——专家解读美国老年医学会推出的“五个明智选择”

□ 本报记者  吴若琪

　　今年初，美国老年医学会（AGS）响应并支持美国内科学委员会（ABIM）基金会的倡议，推出了最新的针对老年患者诊疗的“五个明智选择”。为此，本报记者采访了北京协和医院老年示范病房刘晓红主任，她对这“五个明智选择”的内涵逐条进行了解读。
　　刘晓红介绍说，从医疗角度出发，65岁以上可以看作是老年人。老年患者的特点是各种器官功能减退、多种慢病共存，以及可能伴有生理及认知功能障碍。长期住院和过度医疗（包括多重用药和过多检查）会给老年人增加医源性伤害的风险，也使社会及家庭需要承担的医疗费用和人力成本越来越高。需要让医务工作者和患方都明白，哪些诊疗是经过循证医学证实的，哪些是没有证据支持的，这样才能根据患者个体的情况给予最适当的诊疗及照护；才会减少不恰当的诊疗给患者带来的伤害和不必要的医疗花费。所以，美国内科学委员会基金会的倡议得到了35个专业学会的响应，包括美国老年医学会在内的每个学会均推荐了“五个明智选择”，以便让所有医务工作者、患者及家属懂得，要选择有科学证据支持的、真正需要的检查与治疗，避免重复过度诊疗。
　　第一个明智选择：不推荐对痴呆晚期患者进行经皮管饲喂养，推荐经口补充喂养
　　刘晓红指出，对于严重痴呆患者，细致的经口喂食与管饲喂养相比，在死亡率、吸入性肺炎、功能状态和患者舒适度方面的预后基本相同。
　　经皮管饲（PEG）是指在胃镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃肠造瘘管，以达到胃肠内营养和（或）胃肠减压的目的。经皮管饲近些年开始在我国推广，因为原来的通过鼻胃管进行鼻饲喂养有诸多问题，如鼻胃管易老化，需定期更换；患者耐受性差，导管容易脱落；患者容易因反流呛咳引起吸入性肺炎等。所以各个营养学会都认为：如果患者胃肠功能无异常，需要长期管饲营养支持超过4周者，建议行PEG。但问题是，现在很多老年痴呆患者的预期生存期常在10年以上。痴呆发病的前几年患者表现为记忆障碍，接下来的几年是躁狂和行为异常。到了痴呆晚期，患者既不会思考，也不能行动，吃饭、大小便都需要别人来照护。如果在最后阶段给患者行PEG，尽管可以维持患者类植物人一样地活着，但对其本身没有任何生活质量可言，却会耗费大量的人力与物力。同时，经皮管饲到底能不能更好地改善营养摄入，减少吸入性肺炎的发生率，减少患者的痛苦呢？美国等国家做的很多小样本的研究发现，实际上这些问题均不能更好地被解决。所以推荐经口补充喂养。
　　第二个明智选择：不要将抗精神病药物作为治疗痴呆患者行为和心理症状的一线用药
　　痴呆患者有一段时期会出现精神、心理的异常，不愿接受照护，具有攻击性，甚至破坏性。刘晓红指出，此时如果用抗精神病药物并不会给患者带来更大的益处，反而可能会增加卒中、死亡率增高等不良事件的发生。医生首先应该寻找并处理患者行为异常的诱因，比如患者有没有受到激惹；应该给这痴呆患者比较安静的环境，避免与患者在言语上发生对抗，和患者意见不一致的时候，不要和其发生争执，而应该顺应患者，或转移患者的注意力。
　　有研究发现，痴呆患者从抗精神病药中获益是有限的。刘晓红说，只有在非药物治疗完全失败、患者对本人或他人构成威胁时，才可以用抗精神药物治疗。
　　第三个明智选择：老年糖尿病患者适度降糖预后更好
　　刘晓红告诉记者，很多医生总是强调强化降糖可以减少糖尿病带来的大血管、小血管相关并发症，但实际上，没有证据表明2型糖尿病老年患者可以从强化降糖治疗中获益。如果过分强调强化降糖，发生低血糖的危害性将远远超过高血糖，其原因是低血糖会对人的大脑造成永久性的伤害，这可能抵消其一生降糖的努力。而通过降糖减少并发症的发生是需要数年时间的，如果老年人的预期寿命不是足够长，就不能获益。因此，要根据患者的健康情况和预期寿命来制定合理的控糖目标。对于预期寿命长的健康老年人，糖化血红蛋白（HbA1c）水平应控制在7.0%~7.5%；对于预期寿命<10年、有多种慢病的患者，HbA1c水平在7.5%~8.0%；而对于预期寿命更短、生活无法自理的患者，HbA1c水平在8.0%~9.0%即可。
　　“对于老年患者，很多诊疗方案都不能根据指南来办。”刘晓红强调说，因为很多单病种的指南在做前期研究的时候，往往是除外高龄老人，还要除外合并其他慢病，而多数老年人都是多病共存的。比如，老年患者如果严格按照指南降压，可能会出现餐后低血压或体位性低血压，从而容易发生头晕、跌倒。如果发生髋部骨折，那么致残率和死亡率很高。所以老年患者的很多治疗指标都与普通成年人不同，很多单病指南对于共病（具有两种或以上的慢病）老年人的作用都是不清楚的。
　　第四个明智选择：不要用苯二氮卓类或其他镇静药作为老年人失眠、激越或谵妄的一线治疗
　　刘晓红解释说，在美国老年医学会2012年修订的老年患者不适当用药BEERS标准里，苯二氮卓类药物属于老年人慎用的十大类药物之一。因为这类药物可以引起肌肉松弛和反应迟钝，导致老年人晚上起夜时容易发生跌倒。大规模临床研究证实，在服用苯二氮卓类或其他镇静催眠药的老年患者中，跌倒和髋部骨折导致的住院率和死亡率均增加1倍。所以苯二氮卓类药只被推荐用于治疗酒精戒断症状/震颤性谵妄，或其他治疗无效的重度广泛性焦虑症。
　　刘晓红说，对于老年人常见的失眠，首先推荐非药物干预；药物治疗需要在医生指导下选择合适的药物，如果有抑郁的可以用抗抑郁药。另外，小剂量的多塞平（3毫克）可用于改善老年人睡眠障碍。
　　第五个明智选择：不要用抗菌药物治疗老年人无症状性菌尿
　　在很多医疗机构中，老年患者一经检查尿中有细菌或插上导尿管，就开始用抗菌药的现象非常普遍。刘晓红指出，这并不科学，队列研究结果显示，无症状性菌尿对于老年男、女性均无不良影响；且抗菌药物治疗无益，反而可能出现药物不良反应，如增加二重感染机会等。应该注意，尿路感染的定义是伴有泌尿系特殊症状的菌尿，所以没有如尿频、尿急等症状，就不必用抗菌药。只有在预计可能出现黏膜出血的泌尿外科操作之前才筛查并治疗无症状性菌尿。
　　刘晓红最后总结说，在对老年人的诊疗行为中，医务工作者要将“患者安全”放在首位。对于老年患者处理的重点在于：明确慢病的管理目标，用维持功能取代慢病治愈；清楚共病的处理原则；降低患者再入院率；减少用药种类和数量；认识并干预老年综合征。最终目的是帮助老年人远离医院，居家养老，改善老年人的生活质量。

（责任编辑：秋彤）