□ 本报记者　朱国旺

　　以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病为代表的慢性病，是迄今世界上最主要的公共卫生问题。随着现代医学的不断进步，医学管理模式已经由预测性（Predictive)、预防性（Preventive)、个体化（Personalized)的“3P”模式进入包括患者参与性（Participatory）在内的“4P”模式，意味着现代医学已从技术至上走向人文关怀，这种现代医学管理模式的转变对于慢性疾病的防治同样具有重要意义。而不久前，广州呼吸疾病研究所钟南山院士在介绍我国慢性病防治前景时则认为，“5P”模式，即再加上早干预（Pre-symptomatic），更适合慢性病的防治策略。他和其他多位专家从不同角度阐述了如何推动我国慢病的防治和管理。
　　预测可为防控政策提供参考
　　据卫生部2012年的数据，我国因慢性病导致的死亡占死亡总数的85%，因慢性病过早死亡者占早死人数的75%。中华医学会糖尿病学分会主任委员翁建平教授介绍说，世界卫生组织2011年慢病报告数据显示，每年大约13%的全球死亡是由高血压导致，9%的死亡由吸烟导致，6%的死亡由高血糖导致，5%的死亡由超重和肥胖导致。根据中华医学会糖尿病学分会的研究，与1998年相比，2008年我国糖尿病患病率已经达到9.7%，总人数创纪录的达到9240万人，其中超过一半是新发糖尿病。钟南山以慢性阻塞性肺疾病（COPD，以下简称慢阻肺）为例指出，到2030年，慢阻肺致残率将比2010年增加60%~70%，致死率增加1倍。脑血管病居我国国民首位死因，中华医学会心血管病分会主任委员霍勇教授指出，根据世界卫生组织的预测，即使假定我国脑卒中死亡率保持不变，到2030年，我国脑卒中年死亡人数也将达到390万人。临床研究显示：癌症在世界范围内的发病率越来越高，如果不积极干预，2030年全球将有1320万人死于癌症，且1/4在我国。
　　专家表示，这些对慢性疾病患病率的预测将为制定卫生防控政策提供重要参考。
　　预防可明显降低发病率
　　钟南山说，慢阻肺发病的危险因素包括吸烟、空气污染及反复呼吸道感染。我国的吸烟率近50年来基本持平（尽管男性稍有下降）。但在美国、英国、日本等国家，男性的吸烟率下降了50%。最主要的是，我国超过3/4的人不能全面了解吸烟对健康的危害。在我国，“降焦能减害”的欺骗性仍有很大市场。他的研究证实，生物燃料和吸烟对慢阻肺发病具有协同作用，在室内燃烧生物燃料（如柴草等）是慢阻肺发病的重要因素。一项研究表明，通过近9年的改造厨房通风及用生物沼气代替柴草烹调食物的努力，成功地使居民肺功能的年递减率降低一半以上，并明显地降低了慢阻肺的发病率。他还指出，大气污染也是诱发慢阻肺的重要因素，我国改善大气污染的任务任重道远。
　　中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷教授说，癌症预防分为一级预防、二级预防、三级预防。一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防是指癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现它，予以及时治疗；三级预防是指诊断与治疗后的康复，以提高生存质量及减轻痛苦和延长寿命。他认为，从目前收治癌症患者的情况来看，很多癌症是可以预防的。首先要远离烟草，以预防肺癌；注射疫苗可以降低肝癌、宫颈癌发病；防癌体检可有效发现癌前病变。良好的生活习惯也可防癌，超重和肥胖与多种类型的癌症相关，如食管癌、结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌和肾癌；定期锻炼身体、保持健康体重加上健康饮食可大幅降低罹患癌症的风险；酒精是导致癌症的又一项风险因素，包括口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌，罹患癌症的风险随着酒精摄入量的增加而增加。
　　作为内分泌科临床医生，翁建平对我国糖尿病的治疗现状表示担忧。他说，仍有超过60%的患者未能达到治疗目标。这些患者中的绝大部分将于若干年后因糖尿病的并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心脑血管病变而致残或致死。由此，应该采取以预防为主的策略。不仅是预防糖尿病的发生，更应该以糖尿病治疗为主，预防或减少糖尿病的并发症，这是当务之急！
　　早干预有可能逆转病情
　　早干预包括早发现、早诊断、早治疗。钟南山说，影响公众健康导致死亡的慢性病，其共同的特点是病程长（一般在10年以上），早期无症状。早期干预有可能实现治愈；如果到了中晚期则治疗效果差。以慢阻肺为例，世界卫生组织将其按肺功能分成4级，轻中度（Ⅰ~Ⅱ级）的患者占2/3以上。轻中度患者由于症状轻或没有症状，不被医务人员及公众重视。一般来说，慢阻肺患者当出现症状（特别是气促）去寻医时，肺功能已损害至少50%。对于轻中度患者，包括世界卫生组织的慢阻肺防治指南的治疗陈述，基本都不提起。也就是说，只有当出现症状时，才给予治疗。他说，对于高血压、冠心病、糖尿病等慢性病的早期治疗，虽然还远未规范，但医务人员及公众已经开始注意。人们至少已认识到，当血压、血糖增高，血脂异常时，即使没有症状，也应该进行干预。但对于慢阻肺，至今这种认识还很缺乏。
　　而钟南山对慢阻肺进行早期干预的研究也证实了其重要意义。初步研究发现，对Ⅰ~Ⅱ期的慢阻肺患者进行积极治疗，其损害的肺功能有较大的可逆性。他说，为了早期发现慢阻肺，在社区人群中（特别是吸烟和职业暴露的人群）进行常规的肺功能检查很重要。
　　个体化使治疗更有针对性
　　钟南山说，重视个体化首先要注意到高加索人和黄种人慢性病的表型及对治疗反应的种族差异。因为目前国际上通用的几乎所有慢性病诊治指南均针对高加索人。尽管是同一疾病，不同人种在治疗用药的选择及剂量上却可能有较大差异。例如在使用茶碱治疗哮喘或慢阻肺患者时，由于茶碱的药代动力学在美国人和中国人中存在较大差别（如茶碱清除率常数，美国儿童较中国儿童高2倍），因而较小的剂量，在我国儿童已显出疗效；而用欧美指南的剂量，就会明显增加毒性反应。又如采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）对肺栓塞的溶栓治疗，在美国的指南中推荐剂量为100毫克，但在我国，50毫克就足够了，而且不受体重的影响。又如，采用表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂吉非替尼作为治疗非小细胞肺癌的一线药物，在亚洲人的无进展生存率比标准化治疗方案还要长，这与高加索人的结果显著不同，因为亚洲人EGFR突变的阳性率显著高于高加索人。
　　研究提示，高血压的发生率、老龄化以及高血压的治疗等因素，都不能解释我国高血压患者脑卒中高发，以及中西方差异。因此霍勇指出，我国不能完全照搬西方国家的高血压治疗方案，需要依靠本国的循证医学依据进行指南的制定。
　　个体化的策略还体现在对同一疾病不同表型的患者要分别对待。钟南山介绍说，按常规影像学的分型，体积小的外周型非小细胞肺癌手术切除效果是很好的，但5年存活率差异极大。他们曾对Ⅰ期的非小细胞肺癌切除后5年存活率进行回顾性分析，并在切除的肺部组织中筛选出11个肺癌相关基因进行突变检测。根据突变的几率，将患者分成3个不同生存率的模型。高危组（突变率高）5年生存率只有44.6%，低危组为74.1%。从而提示，高危的患者需要在术后进行积极的化疗以提高存活率。
　　参与性聚汇各方力量
　　钟南山指出，慢性病必须要在社区层面有医生和公众的参与。他们近10年在社区和基层医生中共同建立的慢阻肺的防控宣教网络，包括劝阻吸烟、疾病知识宣传、减少室内空气污染、短效的气管舒张剂治疗，经过5年努力，在防控的居民区，慢阻肺的病死率明显下降。霍勇也表示，目前我国血压防控与欧美国家还有较大差距，特别是控制率较低，这是由社会、环境、经济、医疗体制、生物技术等多方面因素造成的。
　　参与性还表现在对慢性病应该重视发展有效、安全、简单、价廉的医疗手段。钟南山说，他们在社区采用了简易的峰流速测定代替了肺功能进行慢阻肺筛查，其敏感性可达到85%以上。还采用含硫醇化合物（SH）的抗氧化剂羧甲司坦预防慢阻肺急性发作，进行多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行研究。研究主要发现是：用羧甲司坦长期预防治疗能显著减少慢阻肺的急性发作，发作率减少24.5%；羧甲司坦治疗能显著改善慢阻肺患者的生活质量；治疗安全性良好，无明显不良反应。其效果与国际上规范的吸入糖皮质激素加长效β激动剂或长效抗胆碱能吸入剂疗效相同，但价格只有后者的1/6~1/8，我国广大基层的慢阻肺患者都用得起。
　　钟南山表示，相信如果遵照现代医学的“5P”模式，我国慢性病的防控工作可以达到一个新的高度。

（责任编辑：秋彤）