□ 本报记者  朱国旺

　　今年1月，“好大夫在线”网站根据2011～2012年两年间，慢乙肝患者在其网站上提出的针对“慢乙肝抗病毒治疗”的咨询，进行了分析整理，从22535条原始提问中归纳、整理出患者在抗病毒治疗过程中最关心的几大问题。2013年3月，来自全国的权威肝病治疗专家就这些问题做出了解答，并再一次强调了e抗原血清学转换在慢乙肝患者抗病毒治疗过程中的重要意义。
　　什么时候开始抗病毒治疗？
　　在2万余条慢乙肝抗病毒治疗的咨询中，超过70%的患者最关心的仍是抗病毒治疗的时机及抗病毒药物的选择。福建医科大学附属第一医院江家骥教授就此谈到，在回答这两个问题前，患者首先需要明确，为什么需要进行抗病毒治疗，也就是抗病毒治疗的总体目标。2010版《中国慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）中指出慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。简而言之，慢乙肝抗病毒治疗的总体目标是降低肝硬化、肝癌的发生。
　　重庆西南医院王宇明教授谈到，要实现降低肝硬化、肝癌的慢乙肝治疗总体目标，就必须理解及准确把握抗病毒治疗的关键点——e抗原血清学转换。e抗原血清学转换，即实现由e抗原阳性转变为e抗原阴性、e抗体阳性，这是慢乙肝患者治疗过程中的一个重要临床节点。实现e抗原血清学转换，意味着疾病在一定程度上获得了免疫控制，有望实现持续低水平的乙肝病毒复制、肝纤维化进程的停止或逆转，降低肝硬化、肝癌的发生；同时，e抗原血清学转换也是抗病毒治疗的停药指征之一。国内外的一些研究显示，越早实现e抗原血清学转换，患者发生肝硬化、肝癌的风险越低，提示我们尽早实现e抗原血清学转换，对于实现患者的长期治疗目标起着关键的作用。
　　是不是患者在任何时候开始抗病毒治疗都是可以呢？答案是否定的。四川大学华西医院唐红教授谈到，医生在为慢乙肝患者选择治疗方案时，首先应该把握好治疗时机。如果应当进行抗病毒治疗而没有及时治疗，会导致病情的延误；如果患者还没有到治疗的时机就进行治疗，那么药物的效果往往会大打折扣。
　　《指南》提出，慢乙肝抗病毒治疗的一般适应证包括：e抗原阳性者，乙肝病毒载量≥105拷贝/毫升；e抗原阴性者，乙肝病毒载量≥104拷贝/毫升；且转氨酶≥2×ULN，如果转氨酶＜2×ULN，但有肝组织学指征，也需要抗病毒治疗。
　　对于抗病毒药物的选择，解放军302医院张鸿飞教授认为，除了需考虑强效快速的病毒抑制，对e抗原阳性患者，更应该考虑能否实现尽早实现e抗原血清学转换，以及停药后持续应答。除此以外，每种抗病毒药物都有其适合（也就是疗效最佳）的人群，以替比夫定为例，治疗前乙肝病毒载量<109拷贝/毫升且转氨酶≥2ULN的e抗原阳性患者服用此药，除了可以实现高的乙肝病毒DNA转阴率和转氨酶复常率外，还可获得更高的e抗原血清学转换率。
　　什么时候可以停药？
　　此次调研中，有28%的慢乙肝患者明确提出不愿终身服药的意愿，甚至有些患者在咨询专家时提出“是药三分毒”，“害怕药物影响胎儿，希望尽早停药以便怀孕”的问题。
　　针对慢乙肝抗病毒治疗是否能够避免终身服药，王宇明进行了详尽的解析。他说，目前我国超过六成慢乙肝患者属于e抗原阳性的慢乙肝，这部分患者治疗后如实现e抗原血清学转换，同时乙肝病毒DNA检测不到，巩固治疗后，可以在医生的指导下实现科学停药；停药后相当一部分患者可持续维持病毒抑制，病情也不易发生反复。
　　规律随访是否必要？
　　有研究显示，40%的患者疗效欠佳是由于依从性不高造成的。江家骥说，使用抗病毒药物治疗慢乙肝是一个相对较长的过程，患者的依从性至关重要，规律性的随访有时候甚至要比选择一种正确的药物还要重要。定期随访一方面能够及时了解和评估抗病毒疗效，尽早干预，尽早调整治疗方案，以期达到最终治疗目标；还能够及时发现可能出现的不良反应，从而提高用药的安全性；定期随访还可以加强患者和医生的沟通，提高患者对疾病的认知，并帮助他们树立长期治疗的信心，维持患者良好的依从性。
　　国内外各大指南均对规律性随访高度重视，对治疗期间和停药患者都有着严格明确的随访指导建议。《指南》指出：对于治疗期间的患者每3～6个月进行随访1次，进行病毒学指标、生化学指标及根据病情所需的其他指标的检测。停药的患者也一定要进行规律随访，以便医生能在第一时间内发现患者的病情变化并给予及时治疗。该指南还指出，停药后半年内每2个月随访1次，以后每3～6个月随访1次，至少随访12个月；随访期间如有病情变化，应缩短随访时间。

（责任编辑：秋彤）