□本报记者 闫 龑□

　　从大医院急诊、大医院病房到社区等基层医疗机构，是急诊患者分流的一整条渠道。按照医改的设计思路，基层医疗机构应是患者从大医院急诊和病房转出进行康复治疗的终端，而这个端口的被认可程度和接纳能力直接决定着大医院急诊“一床难求”难题的破解与否。
　　“我不想转院到社区”
　　北京朝阳医院急诊脑梗患者老张被动员转到社区医院治疗时，曾遭遇其家属的一致反对。“转到社区医院，还不如直接回家呢。”
　　对此，北京朝阳医院社区医疗部主任胡云岭有些无奈：“按理说，这样的患者应该转回社区医院，但是患者不愿意，我们也没办法。”
　　胡云岭介绍，以下几类压床患者需要从大医院转出：手术后处于平稳期但需要进行延续性治疗的患者，栓塞病情稳定的患者，肿瘤晚期患者，处于治疗间隙的患者，以器官衰竭、慢性病等一系列疾病合并症为主要特点的老年病患者。
　　北京朝阳医院门诊部主任吴家锋表示，对于三甲医院来讲，应该在有限的住院时间内，解决病患的主要矛盾，使病情达到稳定。“现在三级医院面临的主要问题是，危重病人在得到救治处于平稳恢复期时，却没有地方接着。”
　　对此，胡云岭表示，一些患者之所以不愿意转到基层医院，主要是缘于对二级医院和社区医院的不信任。
　　“去社区医院解决不了问题。”这是转诊患者常说的一句话。
　　“小医院没有专家，医疗设备不如大医院先进，很多检查做不了，患者不如一步到位到三级医院去。如果接收大医院下转的住院病人，还要面临用药目录的限制，患者家属不得不折回大医院开药，看病更麻烦。”一位二级医院的医生说，患者不去小医院也情有可原。
　　“肿瘤晚期的患者，需要镇痛药物和营养药物，社区没有；心脏搭桥术后的病人需要抗凝药物，社区没有；患有血液病需要输血的患者也不能去，因为社区没有血库……”胡云岭说，这种现实下，病人怎么可能愿意转下去。
　　以北京朝阳医院为例，该院零差率销售的药品达到1400余种，而社区只有519种，有些患者在社区康复治疗却不得不返回大医院开药，这造成部分患者无法在小医院完成后续治疗。
　　胡云岭说，还有一个原因就是社区医疗机构病床少或没有床位。目前，北京朝阳医院的骨科、神经内科与八里庄医院结成对子，心内科、呼吸内科与六里屯社区卫生服务中心结成对子，ICU病情稳定的患者与武警总医院结成对子。“但是北京朝阳医院医疗联盟内的7家社区机构，只有3家有病床，没床就没法下转患者。”
　　另外，北京朝阳医院等大部分三级医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是二级医院和社区要受医保选择的限制，不利于双向转诊的实施。
　　“不愿意捡大医院的剩”
　　除了患者不信任外，二级医院本身也不愿收治大医院转下来的康复期患者。记者采访的几位医院管理者表示，“二级医院不愿意捡大医院的剩”。
　　北京市曾在市、区县两级卫生行政部门直属医疗机构开展全成本核算工作，结果发现，大医院手术费、治疗费、护理费等医疗项目收费，都是亏本的，仅有部分大型检查项目盈利率较高。一位业内人士说，在患者治疗的完成周期内，前期需要检查和治疗的部分在大医院解决了，即大医院把能挣钱的项目都做完了，转下去这样的患者，二级医院怎么愿意接收？
　　北京大学人民医院院长王杉说，目前的二级医院，更像是规模小一些的三级医院，功能和定位与三级医院大同小异，与三级医院有相同的生存模式。“如果不对二级医院的定位和考核方式加以转变，即便大医院住院病人在度过急性期之后转到了二级医院，住院天数也可能会被二级医院拉长，反而会增加患者负担。道理很简单，二级医院也要生存啊。”
　　医院都是独立核算的经济体，在当前情况下想实现分层诊疗很难。中国医院协会副秘书长庄一强说：分层诊疗体系不能只让大医院独赢，还要与其他医院实现共赢，利益分配必须做好。
　　另外，社区医保总额控制的额度也在间接制约着患者的转入。一家基层医疗卫生机构负责人给记者算了一笔账，一位肿瘤病人在三级医院进行2周的康复治疗，费用在1万元左右。虽然基层医院康复治疗的费用比大医院低，但受到住院总额限制，这一限额对肿瘤康复费用来说远远不够。一旦超出，基层医院不仅没赚到钱，反而还要往里贴钱，导致基层医院不敢接收这类患者。
　　分层诊疗成熟尚需时日
　　在北京朝阳医院急诊科副主任金铭看来，病人既住不进病房也不愿去二级医院，从而导致急诊科臃肿不堪，其根本原因在于分层医疗体系不成熟。
　　而要建立分层医疗体系，处于末端的基层医院必须要打通。早在几年前，北京、上海等城市就开始试点二级医院向康复和护理院转型，“但试点结果并不理想。”一位业内人士透露，试点转型的二级医院不得不一边试点一边继续开展临床诊疗服务，来弥补康复护理治疗的亏空。
　　“主要缘于护理和康复的价格提不上去。”北京市卫生局医政处处长路明说。
　　为带动基层医疗卫生机构服务能力的提高，缓解医院住院病房爆棚的压力，引导患者分层就医，去年年底，北京朝阳医院开始探索医疗联盟之路。
　　2月15日，58岁的冯玉梅不小心摔倒造成股骨颈骨折到北京朝阳医院骨科就诊。2月16日，医生为其进行了微创手术。2月19日，冯玉梅的病情得到缓解。在骨科医生的建议下，她被转入八里庄第二社区卫生服务中心继续住院治疗。“医生跟我谈转院的时候，我也曾犹豫过，后来得知社区聘请了康复医生专门进行康复治疗，住院条件又好，而且医保报销也没有问题，所以就同意转院了。”冯玉梅说。
　　记者了解到，北京朝阳医院医疗联盟自成立以来，下转住院病人119人，对于住院病人起到了一定的分流作用。
　　目前经济利益、人才匮乏、价格调整等是摆在分层诊疗体系面前的三座大山。路明说：“希望医联体能够推动高水平医生在不同级别的医疗机构之间流动，但是流动的前提，要么是建立经济紧密型医联体，要么是医生从‘单位人’变为‘自由人’。”

（责任编辑：秋彤）