□ 王玉生 海军总医院

　　“肝体阴用阳”，见于《临证指南医案》华岫云按语，因其深入浅出，言简意赅，至今仍用为概括肝脏的生理、病理特点，此理论也十分有效地指导着笔者几十年的临床实践，故有必要对其深研细究，以更好地应用。
　　肝体阴用阳的含义
　　体阴：肝体即肝之质体，或曰形体。体阴系指肝脏质体属阴。其因可归纳以下四点：
　　1．肝为厥阴，其经脉循行人体之腹、胁、胸等阴部。
　　2．肝主藏血，喜柔润，赖“血液以濡之”，有“肝……非柔润不能调合”“人动则血运于诸经，人静则血归于肝”之说。
　　3．肝和少阴肾系子母关系，“全赖肾水以涵之”，常称之“肝肾同源”“乙癸同源”。
　　4．肝体在病理变化中常见阴虚与血虚。
　　如《临证指南医案》中，以柔肝养阴为治者甚多，如中风案计32例，以滋肝阴为治者14例，养阴和它法兼治者5例，它法者13例；肝风案计37例，以滋肝阴为治者29例，和它法兼治者4例，它法者4例；眩晕案计16例，以滋肝阴为治者9例，和它法兼治者1例，它法者6例。可见肝体阴亏者极为常见。因肝之质体在生理活动中以阴为养，以柔为生，在病理变化中常以阴亏血虚为多，故此，华岫云特别提出肝体阴之说。肝体属阴在《难经·三十三难》记述云：“然肝者，非为纯木也，乙角也，庚之柔……释其微阳而吸其微阴之气，其意乐金又行阴道多，故令肝得水而沉也。”可见，当时这种朴素客观认识事物的观点是诚属可贵的。
　　用阳：肝用，泛指肝之一切活动，其用阳系指肝在功能活动中多以阳为主，在病理变化中常为阳之变。其因可归纳以下八个方面。
　　1．肝用喜温恶寒，温则其气升发，条达疏泄；寒则克伐气机而滞塞不升。秦伯未云：“肝……性喜温，寒则生气不充。”
　　2．肝之生理功能多表现在肝气的疏泄条达能助饮食物的消化吸收及气血的运行。再如肝气正常则藏血正常，肝气实则怒，虚则恐，或肝不藏血。
　　3．肝内舍相火，其性喜升，相火升发可温养诸脏，犹如春阳始发，万物生荣。朱丹溪即称相火“惟有裨益造化，以为生生不息之运用耳”。
　　4．肝为“将军之官”，主谋虑，藏魂，魂属阳。陈修园即列魂魄为五神之两纲，并述及魂属阳而魄属阴。
　　5．“肝为刚脏”，其相火极易妄动。有因肝气过盛而致相火盛者，有因体阴不足而致相火亢者，凡相火过极必炎上而致眩晕、头痛、双目胀痛、耳鸣等。
　　6．肝气喜条达恶抑郁，且肝气最易抑郁、横逆或上逆而现两胁胀痛、头晕、呃气或呕恶等。
　　7．肝性似风，风性易动，有“肝为风脏”之说，可见肝阴虚风动、血虚风动、肝火风动，常导致眩晕、四肢麻木、手足振颤、抽搐甚或痉厥等，《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”
　　8．凡肝气过盛常及他脏，如肝郁乘脾、肝火刑肺、肝火犯胃、肝火扰心、肝火耗肾等。谢观《医学大词典》云：“肝者，干也，谓其性好动而干犯他脏也。”
　　由上可见，肝用之生理功能多为阳之属，病理变化常系肝气过极、肝阳亢盛、肝风内动之变，故谓肝用为阳。邵新甫云：“虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源，若过郁者宜新宜凉，乘势达之为妥，过升者宜柔宜降，缓其旋扰为先。”
　　肝体阴与用阳的关系
　　各脏腑之体、用关系皆有体阴与用阳两个方面。这种以阴阳、脏腑学说为理论基础总结出来的对立统一关系，在肝脏的生理活动、病理变化中的表现较他脏更为突出。肝体阴为肝用之物质基础，而肝用则是体阴的功能活动。肝体喜润、喜柔，以阴为生，而其用则喜温、喜疏、喜达，以阳为用。只有体阴柔润才能升发正常之肝用，内舍相火并不易妄动；只有肝用温和条达，方能血藏阴充、肝体得柔顺。二者相互为用，以共同维系肝之生理功能。在病理方面二者更是相互影响，如体阴失润、失柔，可致用阳偏亢；用阳失温、失达或相火亢盛更易损及体阴而失柔润。临床所见，体阴越虚而用阳越亢，用阳越亢则更耗体阴。中风一病即是因体阴亏而致用阳亢，或用阳亢盛所挟痰湿导致风火相煽、血随气逆而成大厥。肝之病理特点归纳为两句话：肝体阴极易虚损而不易亢盛，肝用阳极易亢盛而不易虚损。
　　肝体阴用阳的临床意义
　　清楚地了解、掌握肝之生理、病理特点，对指导临床实践有着极其重要的作用。常见肝之疾，有体阴不足者，亦有因体阴不足而致用阳偏亢并见者；有用阳偏亢者，亦有因用阳偏亢而致体阴不足同现者。根据体阴喜润喜柔、用阳喜温升喜达，肝体阴易损、用阳易亢之特点，故治疗该脏疾患时，不仅要时时注意体阴之不足，亦要刻刻观察其用阳偏亢。
　　体阴常以滋阴、柔润为主，用阳则以疏达、镇清为先。前者即为养肝体，后者称谓制肝用。养肝体要防寒凉滋腻伤用阳，亦可适当配合疏达、温和用阳之品，可谓益体阴以生肝用，并防用阳偏亢。制肝用要防辛燥、苦寒凝阴耗血损体阴，亦可佐以柔润体阴之药，可谓抑阳须从阴充、阴生则阳降。
　　历代著名医家根据这一理论创立了不少治肝方剂。如我们临床所喜用治疗肝用阳偏盛的痛泄要方、四逆散、柴胡疏肝散、羚羊钩藤汤等，皆是以大队制肝用的药物中配合白芍以柔润肝体，未见大辛、大燥、大寒伤肝体之偏。再如治疗体阴亏所用的补肝汤、酸枣仁汤、当归补血汤、养筋汤等，也皆是滋养体阴的药物之中，配伍甘温升用阳之品，而无过凉过腻耗体用之弊。至于治疗体阴亏、用阳亢二者相兼所用的如丹栀逍遥散、镇肝熄风汤等，更是养肝体、制肝用同施。
　　验案1
　　李某某，女，48岁。北京市某公司职工。2011年12月26日就诊。夜间视物昏花月余，近5天加重，应用眼药水点眼无效。每到晚上8点以后，双目昏花，视物不清，伴有干涩感，时有头晕头痛，饮食正常，月经周期正常，经前双乳房胀痛，大便干，舌尖红，苔薄白，脉细数。
　　此为肝阴亏虚，目失所养，治以柔润肝阴，濡养头目。
　　处方：枸杞20克，菊花15克，泽泻10克，熟地30克，山萸肉20克，山药20克，丹皮12克，云苓15克，肉苁蓉12克，菟丝子20克，香附12克。每日1剂，7剂。
　　2012年1月4日：药后各症明显减轻，再以原方7剂。
　　2012年1月12日：患者自述，共服药十剂后双目视物正常，他证皆基本消除，再以杞菊地黄丸5盒善后治疗。
　　按  本案肝体阴亏虚表现在双目视物昏花及干涩，肝用不畅表现在双乳房经前胀痛，以杞菊地黄柔润肝体，菟丝子、香附疏肝用，这样肝体得养，肝用得畅，所以诸症皆消。
　　验案2
　　谢某，女，72岁。山东省德州市居民，2005年8月2日就诊。患者头及右上肢振摇2个月，近10天加重，因恼怒而致。首在某市医院神经内科诊治，做各项检查均属正常，应用中西药治疗未效。诊时头及右上肢时发振摇，并伴有胃脘部颤动，日发数次，每次持续数十分钟，少腹胀满，口苦而干，舌苔薄腻微黄，脉弦数。
　　此为肝气郁滞，脉络失养，治以疏肝抑肝用，柔肝养肝体。
　　处方：柴胡12克，白芍20克，枳壳12克，当归15克，川芎12克，香附12克，陈皮12克，甘草10克，蝉蜕12克，石菖蒲12克。 每日1剂，6剂。
　　2005年8月19日：患者来电说服中药四剂，头及上肢振摇消失。服完6剂后，至今一切情况良好。
　　按   此方里柴胡疏肝散加味组成，主以柴胡、香附、枳壳、石菖蒲疏达肝气制肝用，重用白芍，配合当归、川芎柔润肝体，这样肝用疏畅振摇自然停止。
　　体会：五脏皆有“体阴用阳”，为什么唯有提到肝“体阴用阳”，这实说明了肝脏在此方面的特殊性及应用，指导临床方面的指导性及实用性。
　　“肝阴”不可滋补，只能柔润，例如玄参、沙参、麦冬、天冬之类，过于寒凉它会伤及肝用。所以柔润肝体，多用当归、川芎、山药、白芍甘平之品。这样肝体得柔，肝用不得伤，笔者创“柔肝要方”即以此意而设。
　　疏达肝用，不可过用香燥、苦寒伤阴之品以免伤及肝体，可多用香附、佛手、郁金、枳壳之类，只有在肝火形成时，方可用苦寒清肝之品，但也要火平即止。在柔润肝体之时，或制肝用的同时，也要时刻注意不可伤及肝阳。
　　根据“肝体阴用阳”这一特点，要视不同情况对肝体多从润、柔、滋、敛四字为治，对肝用多以疏、清、降、镇、息五字入手。常用治肝之法总结为两句话：一养肝体、二制肝用。另外，对肝阳虚、阴盛及阴阳俱虚证亦不可忽视。

（责任编辑：秋彤）