□ 本报记者  朱国旺

　　我国房颤患者接受有效抗凝治疗的比例不到10%，远低于世界及亚洲平均水平；发生急性卒中的房颤患者入院前，仅5%接受过抗凝治疗。在不久前由美国心脏病学学院(ACC)和中华医学会心血管病学分会等携手举办的“ACC房颤诊疗中国教育项目中国启动会”上，专家认为，我国临床医生特别是基层医生对房颤患者的卒中预防仍存在很多误区，导致房颤患者有效抗凝治疗率低；规范抗凝应从医生教育开始，而对基层医生的教育应适合我国国情，切合基层医生的需求。
　　房颤和卒中的关系常被忽视
　　房颤是最常见的一种心律失常。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授介绍说，房颤已成为我国一种“心血管流行病”。我国预计有房颤患者800万名，远多于欧美国家；在心血管病住院患者中，房颤所占比例达9％。
　　房颤可能导致多种不良后果，其中卒中是最主要的严重并发症，房颤可使卒中发生率至少增高4～5倍。上海长征医院廖德宁教授说，我国患者对于卒中，更关注的是由高血压引起，而不是房颤，一提到卒中首先想到的是高血压，忽视了房颤和卒中之间的关系。中国医学科学院阜外心血管病医院急症抢救科主任朱俊教授说，为什么在我国很多人认为房颤造成的卒中少？首先是因为很多心源性卒中患者的房颤是阵发性房颤，在患者发生卒中时并没有出现，使很多人认为卒中很少由房颤造成。另外，如果对卒中的危险因素进行流行病学分析的话，会发现高血压和房颤是两个独立的危险因素；再从危险度来分析，房颤的危险度比高血压要高。但由于我国有超过2亿名的高血压患者，而房颤患者只有几百万人，这种绝对数值的差距使人们对高血压导致的卒中更加关注。同时，高血压和房颤两个卒中危险因素虽然是独立的，但它们之间却又有相关性，高血压患者发生房颤的几率大大超过没有高血压的患者。
　　医生担忧出血风险，宁可抗凝不足
　　抗凝治疗被证实是降低房颤患者卒中及死亡率的关键，但目前，我国房颤患者卒中预防的抗凝比例整体偏低。据上海市第一人民医院刘少稳教授介绍，欧洲心脏病学会（ESC）2012年年会上公布的房颤急诊全球调查（RELY-AF）显示，中国房颤患者中，因危险因素评分工具CHADS2评分≥2而应该接受抗凝治疗的患者不到10％；而房颤卒中预防开展较好的国家可达50％～70％。
　　朱俊认为，导致这一现状的原因有很多，关键在于我国临床医生对抗凝有诸多认识误区，包括对其血栓栓塞性并发症危害的认识不足，过度担忧出血风险，低估抗凝获益等。“事实上，只要遵照相关指南原则，正确掌握适应证，并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。”对现有研究进行荟萃分析表明，口服抗凝药如华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％。
　　很多人对相对危险度降低64％这一数字可能没什么特别的感觉，但刘少稳解释说，其他药物，最多只能将卒中危险性降低60%。如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物等，降低卒中的危险性也只有20%～40%，因此华法林在这方面的作用是最大的。
　　针对临床上很多医生由于担忧规范抗凝导致出血而宁可抗凝不足的现象，胡大一说，很多医生在房颤抗凝治疗时抱有这样的心理：认为即使抗凝不足，患者出现血栓，发生卒中，那也是患者自己的事，与医生无关；而如果积极抗凝，患者发生出血，那就是医生的责任。这是错误的观点，对医生很危险，因为随着患者对医学知识、法律知识越来越了解，很多患者已经知道房颤大多需要抗凝才能预防卒中。“如果医生还停留在过去的认识中，没有给房颤患者规范的抗凝治疗，导致患者发生卒中的话，会被患者追究责任的。”
　　基层医生更需要结论性信息
　　专家表示，如何应对我国房颤卒中预防抗凝治疗不理想的严峻现实和降低房颤卒中发生率的巨大挑战，重中之重是加强对临床医生，尤其是基层医生的持续教育。而在对基层医生进行培训和教育时，要了解他们的特点。
　　复旦大学附属中山医院周京敏教授说，我国房颤抗凝率为什么这么低，可能更多的是和医生的认识有关，他们对房颤抗凝的意义并没有普遍接受，因此普及教育很重要。廖德宁说，目前我国医生的培训体系和对房颤的认知水平并不平衡，大城市大医院的医生认知和能力接近欧美国家，而小城市小医院的医生能力却接近非洲国家。
　　在培训方法上，周京敏希望专家们在向基层医生普及教育时，要增加典型病例的介绍，这样才能让医生更容易记住。他说，很多专家在讲课时，虽然说得很全面、很具体，但基层医生往往听过之后就忘记了；如果有个典型病例，医生们在记住这样的病例的同时，也就会记住讲课内容。
　　北京大学第一医院丁燕生教授说，在对基层医生进行教育时，应增加结论性更明确的内容。基层医生虽然获得的信息量很大，但常常拿不准，因此更需要结论性的信息，才容易掌握。首都医科大学附属北京同仁医院王吉云教授也认为，我国的基层医生和国外医生不一样，国外医生把各种证据罗列出来就可以，而我国的医生更需要一个明确的推荐。
　　应明确告知抗血小板治疗效益差
　　在我国，有相当数量的房颤患者没有接受华法林等抗凝药抗凝，而是采用阿司匹林进行抗血小板治疗。专家指出，在对基层医生进行教育时，对华法林等抗凝药的作用要重点讲，必须要让基层医生明白，尽量不要使用阿司匹林及中药用于房颤抗凝。
　　苏州大学附属第一医院李勋教授说，动脉血栓和房颤产生的静脉血栓机制有很大差别。房颤患者使用阿司匹林，效果非常有限，出血风险也很高。王吉云表示，华法林抗凝治疗的证据非常多，有非常明确的结论，而抗血小板药物在各种指南中的推荐级别非常低。在向基层医生教育时，应该强调抗血小板治疗的效益很差，会增加出血风险。专家认为，很多患者认为服用阿司匹林就能预防卒中，纠转这个观点需要花大力气，因此要更多强调对患者的健康教育，提示患者抗血小板作用非常有限，甚至无效。
　　福建省立医院关瑞锦教授还提醒说，在抗凝时，要特别注意中药的使用，很多房颤患者都在服用中药治疗。活血化瘀的中药可能会叠加抗凝效益，增加出血风险。浙江大学医学院附属第一医院朱建华教授表示，对中药，很难把握其疗效和不良反应，如果合并应用或撤除，都会影响华法林的效果，临床在抗凝治疗时应该给予重视。
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　　简便房颤风险评分工具更适合我国
　　对房颤血栓栓塞的风险评估国际上以前常用CHADS2评分方法，该方法简单实用，0分为低危，1分为中危，≥2分为高危。而2010年，欧洲房颤指南认为CHADS2评分方法不够全面，因此而引入了新的评估方法——CHA2DS2-VASC评分系统。CHA2DS2-VASC评分系统是在CHADS2的基础上增加了血管疾病、年龄65~74岁、女性3个危险因素。这两个评分工具哪个更适合我国？
　　专家普遍认为，CHA2DS2-VASC评分虽然更细致，但也更复杂，在目前我国抗凝现状下，CHADS2评分更实用，更适合我国基层医生使用。
　　上海交通大学附属第六人民医院黄冬教授认为，对于评分工具的选择，要强调按我国特色办事，最重要的是越简单越好，从而把高危患者尽早识别出来，采用抗凝药进行救治。因此，应重点宣传CHADS2评分系统。中国医科大学附属盛京医院马淑梅教授则建议在大医院采用CHA2DS2-VASc评分，以发现更多的低危患者；而在基层医院，宜采用简单的CHADS2评分系统，可以发现高危患者。
　　朱俊教授的意见也是推荐使用CHADS2评分系统。他提出5点理由：首先，CHADS2评分的产生背景是在刚发现房颤需要抗凝治疗的早期阶段，那时全世界对于房颤抗凝的意识都不强；而CHA2DS2-VASC评分是在欧洲房颤抗凝状况已经非常好的情况下开始使用。我国目前的现状更像房颤抗凝的早期阶段。其次，这两个评分工具的理念不同，CHADS2评分是要找出高危的患者；而CHADS2-VASC评分除了要找出高危的患者外，更是为了找出低危的患者。对于我国来说，当务之急是要把那些高危的房颤患者给找出来，对他们进行抗凝治疗。第三，从这两个评分工具的应用和难易的程度来看，CHADS2评分要比CHADS2-VASC评分更简便，更适合我国基层医生使用。第四，跟阿司匹林的应用也有关系，CHADS2-VASC的评分基本上否定了阿司匹林的作用，CHADS2评分没有完全否定阿司匹林。而我国目前确实还有很多高危的房颤患者在使用阿司匹林，尽管我们需要把这些患者使用的阿司匹林换成抗凝药，但还需要很长一段时间。第五，CHADS2-VASC评分是随着新型口服抗凝药的诞生而出现的。新型口服抗凝药的使用简单，每天固定剂量，不需要监测，在西方发达国家上市之后很快进入医保，因此它替代华法林是一个很快的过程。而这个过程在我国还需要较长的一段时间，我们要面对现实国情来考虑我们的房颤治疗。
　　胡大一也表示，首先应该让医生养成使用一种较方便的分级和量表的习惯，使他们能更好地去体验并使用，才能继续下一步的工作；如果不注意我国的医疗实践现状，尤其是不了解基层医生目前的工作环境，而盲目追求最新的工具就显得不太合适。

（责任编辑：秋彤）