□ 杨  锐

　　事实表明，当前全球抗菌药滥用现象还相当严重，而我国则是重灾区。在医院，外科又是抗菌药的使用率过高的重灾区，很多医院的外科患者几乎人人使用，比例高达97%。这其中，出现问题比较多的是围手术期的抗菌药使用。
　　什么是“围手术期”呢？围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗后直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一长段时间。我国的围手术期抗菌药预防用药的不合理使用现象十分突出。卫生部医院管理研究所按照卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》的精神，曾对全国6个行政区118所三级综合医院围手术期预防用药情况进行了调研，结果发现了许多问题。
　　适应证掌握不严
　　在调研的3557例手术中，有3485例预防性使用了抗菌药，占98%。手术切口分为四类：Ⅰ类（清洁）切口，Ⅱ类（清洁-污染）切口，Ⅲ类（污染）切口，Ⅳ类（污秽-感染）切口。专家认为，并非所有手术都需要抗菌药预防。属“清洁手术”的，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药；一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药。
　　抗菌药物选择不合理
　　选择头孢一代作为围手术期预防用药的病例仅占15.9%，大多使用了第二、三代头孢菌素，以及喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、硝基咪唑类等抗菌药。一般情况下，一代头孢菌素应是预防用药的首选，在某些易感染或危险的手术中才考虑使用第二代头孢菌素，比如泌尿外科手术、胃十二指肠手术、神经外科手术等。
　　联合用药过多
　　有56.6%的手术选择了联合用药，主要是与抗厌氧菌的甲硝唑联用，其中许多是无指证联合用药。《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定了抗菌药物联合应用的五大指证，而在单一药物能有效治疗的感染中，不需联合用药；抗厌氧菌的药物只有在涉及口腔、下消化道、阴道等的手术时才需要使用。
　　但实际临床中，许多医生采用的却是多用药、多保险、大包围、立体式“狂轰滥炸”的用药方针。笔者在近期还见到不但联合用药达3种以上，甚至使用了头孢三代抗菌药物和三代硝基咪唑类抗菌药物联合的病例。
　　用药时机不恰当
　　调查表明：只有30.4%的病例在术前2小时以内开始给药；52.2%的病例术前不用药，术后才开始使用；17.4%的病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天。笔者也在近日了解的外科手术病例中发现，手术日前一天给药的现象很普遍。
　　正确的预防用药时机一般应在手术开始前30分钟～2小时开始给药，过早给药无益。
　　用药时间过长
　　在调查的3557例手术中，预防用药平均总天数为：Ⅰ类切口手术为7.4天；Ⅱ类切口手术为7.6天；Ⅲ类切口手术为10.5天；术后平均用药天数分别为2.7天、5.8天、8.1天。
　　实际上，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况才可延长至48小时。用药天数过多并不能提高预防效果。
　　卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中明确提出，“要加强围手术期抗菌药物预防应用的管理”；卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》具有明确针对性地提出了四点要求，第一点就是“以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理”，并且列出“常见手术预防用抗菌药物表”，一一列出各手术对应的抗菌药物选择类别和/或品种。
　　卫生管理部门和医疗机构为贯彻通知的要求虽做了一些工作，但距真正显效还有很漫长的路要走。最近，空军总医院药学部工作人员依据卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，对某医院围手术期预防性使用奥硝唑的合理性进行了调查分析，无论从手术选用的抗菌药物类别，还是奥硝唑使用疗程等方面都存在着一些问题。因此，在包括围手术期预防用药在内的各个医疗环节，控制和合理使用抗菌药，不仅是医务工作者，也是全民的责任和义务，各医疗部门需要做的工作还很多。
　　（作者单位：北京大学肿瘤医院）

（责任编辑：秋彤）