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肝阳化风证与热极生风证鉴别

来源:中国中医药报 时间:2013-01-01 15:06:00 热度:774

□ 张明雪 辽宁中医药大学附属医院

  定义
  肝阳化风证  是肝肾阴虚,肝阳过旺,亢逆无制,阳亢动风而出现眩晕,搐搦,震颤,肢麻等症状,称为肝阳化风证。
  热极生风证  热邪炽盛,燔灼肝脉,引动肝风,蒙蔽心窍,出现发病急骤,高热不退,神志不清,抽搐,项强等症状,称为热极生风证。
  病因
  肝阳化风证  平素多有肝肾阴虚证的病理基础。生理状态下,肝肾同源,又称“乙癸同源”,肾阴为一身阴液之根本,肝木有赖肾水的滋润涵养,才能敛摄肝阳,维持阴阳的动态平衡,若因五志过极化火,耗伤肝阴,或过食辛辣炙煿,劫夺肝血肾阴,或劳累太过,纵欲无度,耗损肾阴,或年逾四十之后,阴气渐衰,使精血不足,肝失所养,筋脉不得濡润,并使肝阳无以制约,风阳上扰,引动肝风。
  热极生风证  总因邪热鸱张,心火暴盛,火盛热炽所致。若五志过极,大怒气逆,则心火暴张,肝属木属风,木盛则生火,火盛则易动风,风火相煽,风自肝起,风翔头目,气血逆乱,蒙蔽神明。小儿外感热病,高热不退,亦易引发动风之证,俗称“小儿惊风”。若在温热病极期阶段,邪热炽盛,暴损阴液精血,筋膜经脉干涸痉挛,郁遏阳气,引动内风,风窜经络,阻塞窍络,窍失清灵而呈动风之状。
  病机
  肝阳化风证  平素多有肝肾阴虚,肝阳偏亢的病理基础,阳亢则易化风,而致肝风内动。临床若因肝阳暴张,内火炽盛,风火相煽,肝风骤起,气血逆乱,上窜清空,神明被蔽,则可出现中风闭证。若肝阳过旺,克犯脾土,脾虚不运,聚湿生痰,痰郁化热,热盛动风,或肝阳化风,肝风挟痰则形成风、火、痰热等病理产物,相互影响,上窜经络清窍的病理转归。若肝阳偏亢,复因暴怒,则肝阳化风,风火相煽,激其气血,并走于上,神明逆乱而为“大厥”。“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死”(《黄帝内经·素问》),亦为内风之证的危重证候。
  热极生风证  多因邪热内炽,热伤阴液,阴液被劫,筋脉失养,引动肝风,“风主乎动,火得风则烟焰起”(《活幼新书》)。故临床可出现抽搐、高热、项强等热甚发痉的表现。若阳热极盛,热郁气逆,气机被遏,阻塞清窍,也可导致邪热内闭的病理转归,临床既可出现肝风内动之痉证,也可见到热蔽清窍之厥证。若热邪羁留日久,阴液慢性消耗,损伤肝肾之阴,则易转为虚风内动,或肝血、肾精枯竭而发为痿证。
  总之,肝阳化风和热极生风,总由阳亢或热炽引动肝风使然,临床可出现因风、火、痰诸邪所致之中风、厥证、痉证等病变,盖动风之变,皆属肝木。
  鉴别要点
  肝阳化风证  头摇头痛,眩晕难支,肢体麻木,手足抖颤,颈项强直,痉挛抽搐,语言謇涩,步履不正。甚则突然昏倒,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,喉中痰鸣,口噤不开。舌体偏斜抖动或舌强难语,舌红苔白或黄腻,脉弦数有力。以平素具有头晕头痛、耳鸣等肝阳上亢的表现和突然发作的肝风内动表现为临床特征。
  热极生风证  高热,躁扰如狂,头痛神昏,肢体抽搐,项背强直,甚则牙关紧闭,两目上视,喉中痰壅,角弓反张,面赤气粗,以及口干口渴,大便秘结,小溲短赤,口唇干焦,舌红或绛,苔黄或黄腻,脉弦数有力。以高热、烦躁等火热内盛证和肝风内动并见为临床特征。
  鉴别分析
  肝阳化风证和热极生风证,均属肝风内动范畴,故具备风性动摇的病证特点:眩晕,抽搐,震颤,头痛,项强,牙关紧闭,喉中痰盛,舌红,苔黄腻,脉弦数有力。肝阳化风证,临床表现的病证以中风为主,热极生风证临床表现的病证以痉证为主,故二者病机侧重点不同,肝阳化风证有肝肾阴虚,肝阳上亢的病理基础;热极生风证以里热炽盛为病变前提。
  肝阳化风证  因肝肾阴液亏虚,不能潜藏摄敛肝阳,阳化风动,上扰清空,则眩晕难支。风阳上攻,气血逆乱,遏阻经脉,则头痛,风性动摇,则头摇不能自持。肝阳化风,肝属木,木生火,火生风,风火相煽,燔灼肝经,肝在体合筋,阳亢风动,热灼筋脉,阴液损伤,筋脉失养,筋脉挛急,可见项强振颤。若肝阳偏亢,阳盛化风,即“风能化火,火能生风”,风火搏于经络,灼伤阴液,筋脉失养,则痉挛抽搐。足厥阴肝脉络舌本,风阳循经上扰,则语言謇涩,肝肾阴血亏于下,阳亢风动,窜行经脉,筋脉失养,则肢体麻木,肝阳偏亢,阳盛化风,风扰于上,阴亏于下,则头重脚轻,走路不稳,摇摆不定。肝阳素盛,横逆犯脾,脾失健运,水湿不化,聚而成痰,肝风挟痰,上窜清空,气血逆乱,蒙蔽神明,心神昏愦,可见突然昏倒,不省人事。由此可见,导致肝风内动的常见病理因素不外乎风、火、痰、虚。风阳挟痰走窜经络,闭阻气血,使气血运行不畅,则半身不遂,口眼歪斜,“半身不遂之因,或气凝血滞,脉痹不行……”(《症因脉治》)。肝属风木,脾属土,若“风木过动,中土受戕,不能御其所胜……饮食变痰……”(《临证指南医案·华岫云按》),则能导致痰涎壅盛,痰郁化火,而见喉中痰鸣,甚则“风阳上僭,痰火阻窍,神识不清”(《临证指南医案·华岫云按》)。故《证治要决》认为中风皆痰为之:“中风之症,卒然昏倒,昏不知人或痰涎壅盛,咽喉作声,或口眼歪斜,手足瘫痪,或半身不遂,或舌强不语。风邪既盛,气必上逆,痰随气上,停留壅塞,昏乱晕倒,皆痰为之也。”肝风上窜,气血失和,牙关筋脉不得运动,则口噤不能开。肝风挟痰,闭阻舌脉,气机涩滞,故舌体偏斜,阳亢化风,风动则舌体抖动不已。舌红为肝肾阴液亏虚,苔白指邪未化火或里热不甚,若苔见黄腻,脉弦数有力,为肝阳偏亢,肝风挟痰,肝经热盛之象。
  热极生风证  多因里热壅滞,灼津耗液,筋脉失养而发为痉证。若里热炽盛,蒸腾内外,则可见身发高热,常可见于温热病极期,邪正交争剧烈。若火热邪盛,壅滞上焦,传于心包,扰乱心神,心神愦乱,清窍闭阻,可见神志昏糊,躁扰如狂。热邪极盛,窜扰经脉,血脉壅遏,气血运行逆乱,则头部灼痛。阳气亢盛,里热弥漫,热极动风,则肢体抽搐。高热灼伤阴津,热邪燔灼经脉,筋脉失养,则项背强直,牙关紧闭,两目上视,小儿有此者,为惊风急作。热盛则呼吸机能亢进,故呼吸气粗;气血上壅头面,则面红目赤;邪热炽盛,阴液耗伤,故口干口渴,大便秘结,小溲短赤,口唇干焦,舌红或绛,苔黄。邪热也可炼津为痰,随热上攻,则喉中痰壅,苔黄腻;脉弦数有力,为实热壅盛,引动肝风之证。
  肝阳化风证与热极生风证,就其临床症状而言,二者除具备“动风”的共证外,肝阳化风证,往往可见有突然昏倒,不省人事和口眼歪斜,舌强语謇,半身不遂等肝风挟痰,蒙蔽清窍,窜扰经络,阻滞气血运行的证候,且昏迷清醒后,常可见有后遗症存在,如肝阳上亢,瘀血内停脉络的半身不遂;痰浊阻蔽清窍的语言不利和风痰阻络的口眼歪斜。热极生风证,以颈项强直,手足抽搐,甚者角弓反张为特征。但肝阳化风证,若进一步发展为中风闭证(阳闭)时,可有与其相似之处,但不同的是,热极生风证,一般没有突然昏倒,不醒人事,半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩舌强之证候。若因邪热鸱张,也能蒙蔽心窍而发为厥证,也可出现突然昏倒,不省人事,甚则谵妄,但厥证发病后常能渐渐苏醒,而醒后没有舌强语謇、半身不遂、口眼歪斜等后遗证。
  肝阳化风证与热极生风证,就其病机病势而言,前者病机是肝肾阴亏,阴不潜阳,则肝阳亢逆升动,化火生风,风藉火势,火助风威,风火相煽,挟痰窜扰,故有“内风乃身中阳气之动变”之说;肝肾精血亏虚,不能濡润滋养经脉,阳热灼阴。后者病机是热邪蒸腾,内损营阴,燔灼经脉,阴液被伤,筋脉失养,热传心包,扰乱心神,心神愦乱,清窍闭阻,热壅气血,气血逆乱,热胜风搏,风动不宁,风火相乘。肝阳化风证是肝肾阴虚,肝阳上亢证的进一步发展,为本虚标实证。即风火亢盛于上,阴液亏损于下,又谓“上盛下虚”,而热极生风证,因邪热鸱张,燔灼肝经,引动肝风,故临床多表现为里实热证。
  肝阳化风证与热极生风证,就其病史病程而言,肝阳化风证,多在40岁以后发病,有肝肾阴虚,肝阳上亢的病史,如眩晕,头胀痛,耳鸣,面红目赤,腰膝酸软,头重足轻等症状。热极生风证,无明显的年龄特征,小儿惊风,常可由于高热引起。热极生风证,常可因温热病邪侵袭机体,渐次深入,热伤心营。或外感寒邪入里化热或热邪由表入里,邪热炽盛,灼伤阴液,风自内生。故多因热病伤阴,损伤精血,多见于急性热病的中期。肝阳化风证与热极生风证,均为肝风内动,动风之后,余热未清,气阴两伤,而为虚风内动,其动风的幅度将大为降低,而伴有血虚或虚热证。
  肝阳化风证,临床治疗应镇肝息风,滋阴潜阳,方用镇肝息风汤(《医学衷中参西录》)。热极生风证,治疗宜清热息风,滋养筋脉,方用羚角钩藤汤(《重订通俗伤寒论》)。

(责任编辑:秋彤)

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