□ 张明雪 辽宁中医药大学附属医院

　　定义
　　肝血虚证  由于失血过多或久病、热病耗伤肝血，使肝脏血液亏虚，肝失所藏，筋、目、爪甲、肌肤失于肝血濡养所表现的证候。临床常见面色无华，两目干涩，爪甲不荣，肌肤麻木等症状。
　　肝阴虚证  多在温热病后期，耗伤肝阴或肾阴亏虚，不能上滋肝木，或热邪灼伤肝阴，导致肝阴亏损，虚火内生所表现的证候。临床常见眩晕，目干，烦热，盗汗或筋惕肉等症状。
　　病因
　　肝血虚证  多因产后大量失血，或崩漏日久等各种出血，导致血液大量丢失而营血亏虚。或因脾胃虚弱，血之化源不足而生成减少，或因肾精不足，精不化血，或因思虑忧郁过度，暗耗阴血，或气郁化火，火灼阴血所致。肝血虚证在脏腑言，多与脾肾相关，在病邪言，多因热邪耗阴所致，而失血过多，又是肝血虚证的常见病因。
　　肝阴虚证  多在肝血虚证的病理基础上进一步发展而来的，因此，就病因而言，肝阴虚证包容了肝血虚证的病因，此外，肝火日久多耗伤肝阴；温热病后期，肝阴易损；或肝郁化火，暗耗肝阴等，使肝阴不足，虚火内生。在温热病后期，多急性发作，而气郁化火，或肝血不足所致者，均有一个长期的病理发展过程，故为慢性形成。
　　病机
　　肝血虚证  主要表现为血液亏虚，肝失所养的证候。因肝主藏血，开窍于目，在体合筋，其华在爪。故肝血虚证，常表现为头目、筋脉、爪甲失荣及全身血虚证。故其病机可简而概之为肝血亏虚，肝失所养，目、筋、爪甲，失于濡润。胁为肝之分野，肝血亏虚，胁肋失于肝血的濡养，故常可见血虚胁痛，其痛隐隐，喜揉喜按。足厥阴肝脉上达巅顶，若肝血亏虚，肝经之脉不得滋养或肝血虚损而动风，则易致头痛。肝为藏血之脏，心为主血之脏，若肝血不足，心失所主，则导致心血亦虚，心失所养，而出现心悸怔忡之病证。若肝血亏虚，久虚不复，影响他脏，导致全身性的血虚津亏，虚热内生，而出现虚劳证。若肝血虚竭，血虚不能上荣元神，甚则气随血脱而发生昏厥，概由血虚气脱所致厥证。若肝血亏虚，筋脉失于濡养，易致虚风内动。
　　肝阴虚证  是在肝血虚证的病理基础上发展而来，因而具备肝血虚证的病机特点和病变趋势，加之阴虚生内热，故有阴虚火旺的表现。因“肝藏血，血舍魂”，虚火内扰心神，神不归舍则失眠，心悸。若肝阴不足，虚火内生，循经上窜头目则头痛。若肝阴虚极，脏腑失养，阴血难复，则渐成虚劳，故《症因脉治》详细论述了肝劳的症状：“肝虚劳伤之症，筋挛烦闷，眼泪赤涩，毛焦色夭，腹痛指甲痛，咳则胁下痛，口苦口酸，筋骨酸疼，寒热咳逆，此肝劳之症也。”若肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳偏亢，肝阳化风，既可以阳亢动风，也可因阴虚，津枯液损，不能荣润筋脉头目，而致虚风内动，出现头痛、筋惕肉等证。
　　鉴别要点
　　肝血虚证与肝阴虚证，临证鉴别，乃在于有无虚热，血虚而有虚热者为肝阴虚，血虚而无虚热者为肝血虚。二者统属肝虚证范围。
　　肝血虚证  面色无华，两目干涩，视力减退，甚则雀盲。眩晕耳鸣，少寐多梦，易惊醒，胁肋隐痛，爪甲不荣，肢体麻木，妇女多见月经量少色淡，月经后期，甚则闭经。肌肤甲错。舌质淡苔白，脉弦细而涩。以头、目、爪甲、筋脉、肌肤失于血液濡养及全身血虚证并见为临床特征。
　　肝阴虚证  眩晕耳鸣，目干畏光，视力减退或视物昏花，烦躁易怒，面色潮红，胁肋灼痛，心中烦热，口干咽燥，盗汗潮热，或筋惕肉，舌红少津，脉弦细数。以头目、耳、胁之阴液不充及阴虚证并见为临床特征。
　　鉴别分析
　　肝血虚证与肝阴虚证均属肝之阴血不足的病变，故具备眩晕、耳鸣、目干、视力减退、脉弦细等共同症状。但肝血虚证以单纯血虚证为主，不见有虚热证的表现，而肝阴虚证，既有肝血虚的表现，又有虚热证的表现，因此，临床症状及病机各有特点。
　　肝血虚证  肝藏血，血液对人体各个部位有濡润滋养的作用，肝血不足，即能引起机体各个脏器和部位失于血液濡养的病理改变。肝血虚，经脉空虚，不能上荣于头，脑失濡养，则眩晕。血液是神志活动的物质基础，“血气者，人之神，不可不谨养”(《黄帝内经·素问》)。若肝血亏虚，心神失养，则易出现少寐多梦，易惊醒。肝开窍于目，目的视力有赖于肝血的不断充养，若肝血不足，不能上养两目，则两目干涩，视物不清或雀盲。肝在体合筋，其华在爪，若肝血不足，筋膜失养，则肢体麻木。肝血充盛，则爪甲柔润光亮而韧，若肝血亏虚，爪甲失养，可见爪甲不荣。肝血不足，头面、清窍失养，则面白无华，耳鸣。肝血不足，血不养肝，肝之疏泄功能失职，则肝气郁结不行，气滞及血，血运不畅而致瘀血内停，影响新血生成，则肌肤失养而见肌肤甲错。肝血不足，肝失所藏，不能下注冲任之脉，则月经量少色淡，月经后期，甚则闭经。舌淡苔白，脉弦细而涩，为肝血虚少，经脉不充之象。
　　肝阴虚证  多因肝血虚，或肾水不足发展而来。肝开窍于目，肾开窍于耳，肝阴肾精充足，则耳聪目明，精血上聚于脑，则精神充沛，反应灵敏。若肝阴不足或肝肾阴亏，精血不能上奉于脑，脑海空虚，耳窍不利，故见眩晕耳鸣，或肝阴不足，虚火上扰清空，亦能致眩晕。肝为刚脏，性喜条达，肝气升发，若肝阴虚损，阴不制阳，阳气升动过度，则烦躁易怒，虚火上燎头面，则面色潮红。肝阴不足，虚火内生，灼伤肝经络脉，则胁肋灼痛。肝阴亏虚，不能上润，则口干咽燥；虚火内蒸，则心中烦热，潮热；火旺则消灼真阴，而为盗汗；若肝阴虚竭，不能濡养筋脉，则可见筋惕肉  。舌红少津，脉弦细数，均为肝阴不足，虚火内生之候。
　　临床就其症状而言，肝血虚证与肝阴虚证均有胁痛，前者是隐隐作痛，缘于肝血不足，肝脉失养所致；后者是灼热疼痛，缘于肝阴不足，虚火灼络所致；肝血虚证与肝阴虚证可因各自病机的发展趋势而出现头痛这一兼证，但前者是因血虚不荣肝脉，或血虚动风所致，后者是因肝阴亏虚，虚火循经上扰，或阴虚动风所致。肝血虚证与肝阴虚证，均可以出现心神不宁的病理改变：心悸怔忡，失眠多梦。但前者是肝血不足，心失所主，心神失养，故见失眠多梦，若心血亦虚，又可见到心悸怔忡的症状。后者是肝阴不足，继而虚火内生，上扰心神，神不守舍所致。肝血虚证与肝阴虚证，均可因病情的逐渐发展而致虚劳病或虚风内动，但前者常可见到全身性的血虚证，而后者常可见到全身性的阴虚证。更为重要的是，肝血虚证常以肝脏所主的头目、爪甲、筋脉、肌肤失于血的濡养的表现而常见，肝阴虚证则以肝血虚的症状和较突出的阴虚内热证而常见。因此，肝阴虚证，除具备肝血虚证的眩晕耳鸣，目干畏光，视力减退或视物昏花等常见症状外，又具有烦躁易怒，面色潮红，胁肋灼痛，心中烦热，口干咽燥，盗汗潮热等阴虚火旺的表现，而肝血虚证不具有虚热证的表现。因此，肝阴虚证往往是肝血虚证的严重阶段。
　　就病机病势而言，肝血虚证，因血液不足，筋脉、头目、爪甲、肌肤，失血濡养，冲任不充。肝阴虚证，常因肝阴不足，肝失所养，筋脉、头目失于濡润。阴液渐损，虚火内生，扰乱心神，魂不守舍，热蒸营阴，耗损津液。肝血虚证与肝阴虚证，均为虚证，统属阴虚证范畴(因血属阴)。均可因病势发展而形成虚劳或虚风内动的病理转归，肝阴虚证较之肝血虚证，病情较重，并具有虚热证的表现，而肝血虚证无热象，仅以血虚为主，但可因血亏液损，虚火内生，而发展为肝阴虚证。
　　从病史病程上分析，肝血虚证常有血液丢失过多的病因或因脾肾亏虚，不能化生精血，或气郁化火，渐耗阴血所致。肝阴虚证由肝血虚证发展而来，故可见有肝血虚证的病因病史，也可因急性温热病后期，或高热持续，损伤阴液而迅速出现肝阴虚证。肝血虚证较之肝阴虚证，一般起病较缓慢，病势较轻，病程较长，肝阴虚证由肝血虚证发展所致者，起病亦较缓慢，但因高热伤津或温热病后期，耗伤阴液者，起病则为急性发作。较之肝血虚证，病势较重。
　　临床上针对肝血虚证，治疗宜采用补血养肝，滋筋明目，方用补肝汤(《证治准绳》)。肝阴虚证，治疗宜补养肝肾，滋阴降火，方用一贯煎(《柳洲医话》)。《质疑录》中限定了“肝无补法”所指向的病证是肝气有余不可补，非云血不可补，故肝血虚，应补肝血，滋肾水：“足厥阴肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，故《经》云木郁达之是也……举世尽曰伐肝，故谓‘肝无补法。’不知肝气有余不可补，补则气滞而不舒，非云血之不可补也。肝血不足，则是筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸症。凡此皆肝血不荣也，而可以不补乎？然补肝血，又莫如滋肾水。水者，木之母也，母旺则子强，是以当滋化源，若谓‘肝无补法’，见肝之病者，尽以伐肝为事，愈疏而愈虚，病有不可胜言矣。故谓‘肝无补法’者，以肝气之不可补，而非谓肝血之不可补也。”《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》中对肝血虚证和肝阴虚证，指出了具体的用药：“一法曰补肝阴，地黄、白芍、乌梅。一法曰补肝血，当归、川断、牛膝、川芎。”

（责任编辑：秋彤）