为何不以病种进行报销 筹资渠道如何保障
　　大病保险再释疑
　　本报记者 刘世昕
　　一个星期前，国家发改委、卫生部等6部门联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)。根据文件，今后大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，医保部门将再给予报销50%以上。
　　文件的出台受到公众好评，但一些担心和疑问也浮出水面：大病保险为何不以病种的概念对医疗费进行报销？大病保险的筹资会不会增加老百姓的负担？为何选择商业保险机构承办大病保险？今天，国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚专门就老百姓关于大病医保的疑问做出解答。
　　事实上，在此次大病保险政策正式推出之前，国内有的地方也在试点按病种报销的方式对大病患者进行救助，大病通常被界定为白血病、癌症等病种。
　　孙志刚介绍说，此次推出的大病保险中的大病不是医学上病种的概念，而是参考世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。
　　根据国务院医改办的换算，我国的“家庭灾难性医疗支出”，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能发生因病致贫返贫。此时，大病保险制度要开始发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。
　　用“家庭灾难性医疗支出”替代医学上大病的概念，少了对病种的鉴定与分类，更方便老百姓报销，只要医疗花费达到地方确定的大病保险标准，医保机构就会自动启动报销程序。
　　不少公众还关心，大病保险究竟能报销多少？孙志刚解释说，就全国来说，城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例已达到70%，但如果突破政策规定的范围，实际报销的比例只有50%左右。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围，这是客观存在的。
　　因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。在报销比例上，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上，而且，对医疗费用实行分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也要越高。整个文件中就出现这样一个具体比例，目的很明确，就是要避免绝大多数城乡居民发生家庭灾难性医疗支出的情况，使广大人民群众真正从中受益受惠。
　　同时，孙志刚也表示，开展大病保险，并不能保证所有大病患者都不发生灾难性支出。对于极少数低收入或发生巨额医疗费用的患者，通过大病保险仍不能解决其实际困难的，需要通过医疗救助的办法加以解决。为此，各地也要加快建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况。要把医疗救助的关口前移到医院，做到早发现、早救助，争取发现一例，救助一例，解决一例，最大限度地减少因病致贫返贫现象的发生。
　　大病保险政策引发讨论最多的是钱从哪里来，会不会进一步加重老百姓参保的负担。
　　孙志刚说，《指导意见》规定，大病保险所需资金从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。
　　对具体的筹资额度或比例，文件没有作出具体规定，孙志刚说，主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大。
　　国务院医改办曾根据1亿人群样本数测算，不同地方，城乡居民大病保障与需要的筹资标准有很大的差距。孙志刚说，所以，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地根据前三年至少前一年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素合理确定。
　　与现有的医保经办制度不同，《指导意见》明确，大病保险由商业保险机构承办。由此引发的讨论是，商业保险机构会不会为了利润出现拒付保费的情况，商业保险机构会不会从中牟利？
　　孙志刚说，大病保险不同于商业保险，是政府主导的商业保险公司承办的一种特殊的保险业务，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，具有中国特色。因此，对如何控制商业保险机构盈利率必须有明确的要求和办法，真正体现收支平衡、保本微利的原则。
　　此外，国务院医改办和保监会等部门还要求，商业保险机构要不断提升大病保险管理服务的能力和水平，提供“一站式”即时结算服务，使城乡居民及时、便捷地得到补偿。商业保险机构要向医疗机构支付医疗费用，对于发生的不合规医疗费用，应由商业保险机构与医疗机构之间进行解决，而不应让患者来承担责任。
　　孙志刚说，由商业保险机构承办大病保险不等于政府部门就是旁观者，相反，政府部门要发挥主导作用，大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构的核算办法都应由政府制定。
　　孙志刚还特别强调，大病保险推进的同时，更要加快推进公立医院改革的步伐。医疗费用发生的源头在医院，医院改革不到位，大病保障水平再高，也会被虚高的药价和快速增长的医疗费用给挤掉，医保的成效就会大打折扣，人民群众的受益水平也会降低。
　　本报北京9月6日电

（责任编辑：秋彤）