江苏太仓用医保基金结余购买大病再保险，报销额度不封顶

本报记者 李红梅

　　近日，国家发改委、卫生部等六部委发布指导意见，明确引入市场机制，建立大病保险制度。
　　事实上，为了给大病患者“卸包袱”，各地已经开始了一些探索。江苏太仓市探索利用医保结余基金购买大病再保险，一年的实践表明，大病患者的实际报销比例增加20%到30%以上。
　　自付万元以上算大病，实际报销达80%
　　今年62岁的郭明奎，去年因肺癌在太仓市人民医院做手术，一年下来治疗费用达到36万多元。社保卡即时结算了28万多元，参加大病再保险后，又报销了4万多元。
　　“经过几年的数据分析，我们发现，每年有200到300人住院医疗费用在15万元以上，约占参保人数的5%，实际结报率仅为50%多一点，这种情况下，因病致贫现象还是时有发生。”太仓市人社局局长陆俊说。
　　为此，太仓市人社局曾做过一些探索，试图解决这个问题。比如不断提高政策普惠待遇，将城乡居民医保筹资标准提高到2011年的人均500元。太仓筹资标准已经相当高，比全国标准高了一倍多，政策范围内补偿比例也很高，而且没有封顶线，参保率也达到99%，可以说，扩面提标的两大有效措施的施展余地已不大。如何把这部分钱花得更好，切实减轻大病患者负担？经过一番测算，太仓决定引入新机制，建立以基本医保为主、商业保险为辅的“基本+补充”的大病补充医保制度。凡是参保人员，医保目录外部分和目录内自付部分总额超过1万元的部分，均可享受大病补充医保，并且补助比例分段递增，上不封顶。
　　实施一年，陆俊发现，实际报销比例普遍达到80%，按政策范围内则是100%，惠及全市所有大病患者2604人。尤其是207名总费用在15万元以上大病患者，实际报销比例更高，减负的作用更明显。
　　保险公司以5%的保本微利经办管理
　　太仓模式最大的特点之一，就是引入商业保险公司经办管理。商业保险给很多人印象是“参保易，理赔难”，让它们经办大病医保基金，会不会有风险？
　　“不会，我们制定规则，它们只是具体执行，主动权在我们手上。”陆俊说。中标的人保健康江苏分公司总经理王笋介绍说，经办管理大病再保险业务，人社局与公司联合办公，监控措施很多。
　　去年7月底保险公司和人社局设立联合办公室，开发了一个信息系统，并与医保结算网络连接。保险公司招聘6名专业人员做驻院代表。驻院代表赵丁逸是一名药学管理专业大学毕业生，“每周要花三四天时间去驻院巡查，记录不合理的诊疗行为。”他说道。
　　经办经费约占医保基金总额的4.5%，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%。“赢得了市场、政府的认同，也产生了合理的经济效益。”王笋说。
　　保险公司毕竟是营利的，它会不会把钱留给自己，不给参保人理赔？陆俊解释：“我们和保险公司有个联合办公的再保险结算系统，可以实时监控；而且符合再保险条件的，我们事先已掌握，因为他们先要从基本医保基金报销。此外，年终我们要考核成本费用，如果结余，超过部分要拿出来作为调剂金，或是鼓励参与社会医疗救助。没有结余，由保险公司自负风险。”
　　基金结余的3%足够大病人群的补偿费用
　　提高了报销比例，却不用老百姓再额外掏钱，这资金够不够用？陆俊说，一年下来，大病补充医保筹资2168万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，已经把大病基本全部兜住，就连外地在太仓的务工人员也不例外。
　　46岁的唐凤琼是四川三台人，5年前到太仓打工，加入医保。去年11月18日，突发脑血管意外，在太仓市第一人民医院治疗。“当时连押金都交不起，借了一些钱住上院。没想到政府帮我报销了医药费，总共9.8万多元，报了6.7万多，再保险又报销了1.2万多。”唐凤琼连说没想到：“一个外地来打工的人也能享受当地人的待遇，还请来上海专家会诊，实在是太好了。”
　　记者了解到，太仓人均预期寿命达到82岁，老龄化严重。与之带来的问题是，慢性病发病率较高，医保的支付压力比较大。从当前看，基本医保累计结余达到几个亿，但是，随着老龄化程度的加深，这些资金能不能承受大病再保险的支付压力？
　　陆俊表示，医保部门在对前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状，进行详细测算、分析的基础上，把保障范围、待遇水平、筹资标准和经办管理作为基本要素，分别设定指标要求，保障范围也是根据本市城乡居民收入水平设定。
　　保险公司也推出“三位一体”风险管控机制，将病前健康管理、病中医疗管理、病后赔付管理三个环节衔接。加上支付方式的改革、驻院代表的日常巡查、专家的审查，更好控费。

（责任编辑：秋彤）