吉林推行由专科专看转向全科联诊，并提供从治疗到康复、保健的系统管理——

本报记者 郑智文

　　核心阅读

　　近日，吉林省首个“慢性病诊疗及管理门诊”在吉林大学白求恩第二医院开诊。门诊由过去慢性病专科专看转向全科联诊，同时为患者从疾病的预防、诊治到康复，从身体、心理到人文关怀等方面提供全方位管理，让更多慢性病患者得到合理有效的诊疗，帮助他们健康生活。　　

　　吉林省长春经济技术开发区东方广场社区卫生服务中心里，一场面向老年人的慢性病诊疗及健康科普讲座正在进行，吉林大学白求恩第二医院全科医学科主治医师谷金宁解答着老人们的各类疑惑，给出用药建议。

　　吉林大学白求恩第二医院病房内，全科医学科护士长张瑜正在耐心细致地查看患者病情，向患者家属交代饮食等注意事项。

　　近日，吉林省首个“慢性病诊疗及管理门诊”在吉林大学白求恩第二医院开诊，由具有丰富临床经验的全科医生出诊，根据不同疾病的特点，为慢性病患者从疾病的预防、诊治到康复，从身体、心理到人文关怀等方面进行全方位的系统诊疗和管理。

　　全科诊疗——

　　患者健康科学管理

　　最近，家住吉林省扶余市的赵维青为母亲的病操了不少心。记者在吉林大学白求恩第二医院见到她时，她刚与全科医学科主任宋春莉沟通完母亲的病情，得知母亲各项指标正趋向正常，赵维青愁眉舒展，露出笑容。

　　赵维青的母亲李奶奶今年82岁，有10余年的高血压病史。“前几天发病了出不来气，我们赶紧带着老人来这儿就诊。”回想起前几天的危急时刻，赵维青仍觉紧张。

　　此前，赵维青和家人带着母亲在扶余市和松原市的医院问诊，着重关注高血压、心脏病的问题。去年年底，老人健康状况进一步恶化，不时会出现呼吸困难的症状。

　　“李奶奶的病情比较复杂，检查后我们发现她有未控制的高血压、冠心病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、高血糖等慢性疾病，入院时部分指标超出正常范围，属于高危患者。”宋春莉对李奶奶病情有着全面掌握，综合血糖、血压、心电图等检查结果，给出诊疗方案，帮助李奶奶平缓度过危急时刻。

　　“在实际诊疗过程中，像李奶奶这样的多种慢性疾病共存的患者不少。各种慢性病相互关联，相互影响，严重危害了患者健康，相伴相依就需要‘联防联诊联治’。”宋春莉介绍，慢性病诊疗及管理门诊可以全面诊治多种慢性病，同步全程管理多种慢性疾病，为慢性病患者提供专业科学、精准规范、个体化的全周期临床诊疗和管理。

　　“医院结合诊疗实际，成立了慢性病诊疗及管理门诊，由过去慢性病专科专看转向全科诊疗，并有助于我们与社区医院联合，做好分级分类分层诊疗，帮助患者科学有效进行综合健康管理。”吉林大学白求恩第二医院院长秦彦国介绍。

　　综合管理——

　　打造“一站式”健康服务

　　天气渐暖，花红柳绿。虽还在病房之中，但即将出院的姜老师心情不错，谋划着出院之后去公园散步，感受满城春色。

　　今年57岁的姜老师因工作繁重长期熬夜，个人身体健康未能得到足够的重视。3月底的一天，姜老师突然感觉心悸、呼吸困难，在老伴的帮助下，被紧急送到吉林大学白求恩第二医院就诊。

　　经全面系统检查，姜老师被确诊为哮喘。住院期间，医护人员在每天定时查房的基础上，结合姜老师身体状况实际，针对性地给出诊疗建议。“您得高度重视，衣食住行都需要注意，并随身携带抗哮喘的急救药物。”宋春莉说。经过治疗，姜老师的身体状况逐渐恢复，近日即可出院转为日常健康管理。

　　“医护人员很贴心，告诉我出院后要怎么用药，还为我建立了随访档案，方便复诊时评估恢复情况。”临近出院，姜老师在一个小本上密密麻麻地记录下医生给出的用药和饮食建议。

　　慢性病病程长且病情迁延不愈，科学的健康管理尤为关键。结合诊疗实际，吉林大学白求恩第二医院慢性病诊疗及管理门诊为患者提供从慢性病的鉴定，到慢性病的预防和诊治，再到慢性病的康复、保健和管理的“一站式”、全方位、多角度医疗服务，同时利用智慧医疗建立慢性病患者档案信息管理平台、随访管理平台和健康教育平台。

　　不久前，在长春市南关区长通社区卫生服务中心，进行了一场高血压健康知识讲座，房间内坐满了中老年人。“健康作息、合理饮食对于预防高血压等慢性病很关键，平时还得多注意生活细节，尽量清淡饮食。”吉林大学白求恩第二医院全科医学科主治医师曲伟耐心地进行健康科普。

　　“健康手册、展板、线上线下讲座……我们通过多种方式进行健康科普，希望更多人能科学认识慢性病，重视预防和诊疗。”曲伟说。

　　在长期的健康管理中，积极的心态是应对慢性病的一剂良方。“前几天查房时，有一位老太太情绪低落，无精打采地坐在病床上。询问家属后才知道患者之前就有高血压，进院检查后又查出高血糖，对她的打击比较大。”得知患者的情况后，张瑜更频繁地与老太太沟通起来。

　　“您这指标都还在正常范围内，好好调养没啥大毛病。”“像您这样的患者我接触过很多，大部分都恢复挺好的，别自己吓自己。”几天接触下来，老人从最初的不愿沟通到愿意唠会儿嗑，张瑜这才松一口气。

　　“慢性病需要综合防控，我们正积极推进慢性病防、治、管整体融合发展。”宋春莉介绍，在慢性病诊疗及管理门诊开设之前，便确定了除基本的诊治外，还将提供营养风险筛查、日常生活能力评定、疼痛综合评定等一般性诊疗服务，全方位关注慢性病患者的身心健康。

　　服务社区——

　　开展合作定期会诊

　　早上8点半，谷金宁早早来到长春经济技术开发区东方广场社区卫生服务中心内，开始今天的社区会诊。

　　“医生，我血糖控制得不太好，时高时低。”“大娘，您可以适当调整胰岛素用量，看看会不会有改善，如果没有变化建议做个检查。”

　　“医生，我们家有糖尿病史，我孙子才19岁就患上糖尿病，体重还比较重，这可咋办啊？”“首先得减肥，还要关注有没有并发症，有变化及时到医院就诊。”

　　…………

　　近日，吉林大学白求恩第二医院已与包括东方广场社区卫生服务中心在内的省内多个区级医院、社区卫生服务中心开展合作，定期派专家进行会诊、健康科普等活动，派住培医师在社区卫生服务中心进行长期培训交流，并逐步完善慢性病门诊远程会诊、多学科会诊、双向转诊机制，探索建立慢性病联合门诊。

　　在东方广场社区卫生服务中心，每天有约70名居住在附近的慢性病患者前来咨询、买药、诊疗。“社区老年人比较多，慢性病诊疗是个长期的过程，大部分患者在上级医院确诊之后，日常诊疗和买药在我们社区卫生服务中心完成。”东方广场社区卫生服务中心负责人张春英介绍，目前已与吉林大学白求恩第二医院等大型医院建立合作，在遇到紧急情况时，帮助患者转诊至上级医院及时就诊。

　　“前阵子有个老奶奶来这里看病，当时我们发现她状态很不好，手不停抖，站着都费劲。老奶奶是糖尿病患者，子女不在身边，经常自己来买药，我们也比较熟悉她的情况。”吉林大学白求恩第二医院全科医学科住培医师郝立军回忆，针对患者情况，社区卫生服务中心初步判断是低血糖，当即决定先输液帮助患者补充糖分，同时紧急联系吉林大学白求恩第二医院进行转诊。

　　“还好转诊及时，老奶奶病情得到了比较好的控制。前两天她又上我们这买药，看着精神还不错。”郝立军说，仅在东方广场社区卫生服务中心，这样的联合门诊案例并非少数。

　　“加强慢性病健康诊疗和管理是我们一直探索的方向，下一步，我们将与区级医院、社区卫生服务中心建立更为紧密畅通的合作，积极探索建好慢性病联合门诊，让更多的慢性病患者得到合理有效的诊疗，帮助他们健康生活。”秦彦国说。

（责任编辑：秋彤）