□ 尹常健 山东中医药大学附属医院

　　整体与局部
　　整体观作为中医学的方法论，主要有三层含义：即“天人相应”观，人与社会的整体性及人体自身的整体观。中医学历来强调健康就是人与自然的社会环境的协调统一以及人自身的完整协调统一。因此，强调整体观念、重视宏观调控，追求综合疗效一直作为中医学的特色和优势，对中医学的学术发展产生了极其深远的影响，毫无疑问，整体观是完全正确的。而当前主要的认识偏差是割裂整体与局部的关系，在片面强调中医整体观的同时，把中医重视细节变化、强调局部治疗的理念忽略了。
　　首先，在病证诊断上，中医学其实是更重视强调微观识病和局部辨病的。中医以望闻问切四诊为诊查疾病的主要手段，这一诊查过程要了解、观察和掌握各种不同疾病的不同局部的每一个细微变化，如对舌象的观察，舌体胖瘦、舌体形态、舌苔厚薄、润燥与腐腻；对脉象要分辨脉体、脉率及部位；小便要分清、浊、白、黄、赤等不同；痰液要看稠、稀、黄、白或带脓血等。医生就是根据这些局部的细微变化来对病证做出整体的认识和诊断，对病症的性质、深浅、部位等进行具体的判定。
　　其次，在治疗上，中医学更是大处着眼、小处入手，先辨具体疾病、具体部位、具体病变、具体证候、具体舌象、具体脉象，分别施以相应的具体治法，选择相应的方药，或实施针灸、推拿、熏洗、砭石、导引等治疗方法，从而使这些具体病症得以减轻或恢复。以痢疾为例，中医治疗痢疾先辨痢色，痢下白色或带黏冻者属寒、属气；白而为脓者属热；痢下赤色或纯血鲜红者属火、属血；赤多白少为热，赤少白多为寒；痢下紫黑色为瘀血等，观察细致入微。在治疗上湿热者予以清热利湿、行气导滞之法，用芍药汤；寒湿者治以温化寒湿，予胃苓汤加温化药等。这些具体的治法与方药所针对的主要都是疾病细微的具体病变。
　　就中医治法而言，每一法都有具体作用，每一方都有实际功效，每一药都有各自真实的性味归经、功效主治和适应证候。黄痰用川贝，白痰用浙贝；尿黄用竹叶，尿血用小蓟；便脓用白头翁，便血用地榆，便秘用大黄，腹泻用扁豆等，皆法有所对，药有所指。特别是一些民间验方效方也主要都是针对某一具体病或局部证候设立的，不但疗效确切，而且经得起重复，是中医药真正的瑰宝。因此，中医临床疗效也往往首先体现在局部病变的好转，而这些局部疗效也正是实现综合疗效的重要基础。
　　当然，在这些针对局部病变的据具体法确立和组方的过程中，有时是需要整体观理念的指导的，而整体与局部的兼顾与结合则更为需要和重要。
　　辨证与辨病
　　长期以来，我们一直将辨证论治视作中医临床诊疗的基本原则和模式。所谓证是指疾病在发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、性质、邪正关系及相应的临床表现等。辨证论治就是通过“望、闻、问、切”四诊资料的综合分析和思辨而判断为某证，然后据证立法，据法组方，据方选药，形成理法方药的诊疗体系。随着辨证论治体系的建立和不断完善，辨“证”逐渐上升到主导的、轴心的地位，辨证论治也由此成为中医学的突出特色。但我们也应该看到，在辨证论治不断得到强化的同时，中医本有的辨病治疗却被大大弱化甚至被淡忘了，从而在一些人心中形成了似乎中医诊疗唯有辨证一途和只有西医才辨病的片面认识，这显然是错误的。
　　其实，中医和西医都首先是辨病的，中医辨证是在中医“病”的框架内进行的，而中医病证与西医疾病之间也存在着广泛的内在联系。对应该如何认识中医“病”与“证”、辨病与辨证及中医病证与西医疾病之间的关系，我们必须明确以下四个方面的问题。
　　第一，中医首先是辨病的。所谓病，是指由特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。《伤寒论》诸篇名皆把“辨某某病”列在前面，其后才是脉证并治，有人认为脉证平列也都是属于疾病之象。《金匮要略》作为论述杂病诊治的经典著作，全文共22篇，所论疾病就达40余种。从后世历代中医临床文献记载看，也都是以病名为篇，按病施治，或辨病在先辨证在后的。因此，有人考证中国在清代以前并没有辨证论治之说。明代周之干的《慎斋遗书》中始见辨证施治，清代章虚谷的《医门棒喝》中始见辨证论治，但这里的论治并非指中医治病的唯一法则，而是指在审察病机的前提下进行辨证化裁。
　　第二，中医学所辨之“病”与所辨之“证”是“纲”和“目”、统领和从属的关系。张仲景在《伤寒论》中首创既辨病又辨证，病证结合的诊断模式，《伤寒论》诸篇皆先“辨某某病”而后“脉证并治”，把辨证限定在六经诸病的范畴之内进行。原文排列也是先论病而后辨证，以病统证、病下分证的诊断层次十分清晰。《金匮要略》以病分型，随证施治，形成以“脏腑辨证”为核心治疗杂病的理论与实践体系，如将“腹满”病分为厚朴三物汤证、大承气汤证、厚朴七物汤证、大柴胡汤证等进行辨证论治。这种依病辨证的体系成为后世历代医家临床诊疗的基本模式。
　　第三，辨证论治的优势与不足。辨证论治的优势在于可以最大限度地实现宏观调控的目的，因为“证”既反映局部病变，又反映全身状态，根据“证”而立法组方进行的治疗对病因、病位等都有较强的针对性，因而最有可能获得较好的综合疗效。
　　其局限性主要反映在以下方面：首先是诊断方法的直观笼统性，证候是通过对望闻问切所获得的客观现象的思辨和规律性分类所得到的，仅仅依靠人体感官获取信息，导致信息采集不足，对质的判定和量的分析能力较低，难以对病变实质作出准确的分析与判断，因此，“证”就难免带有表象化问题，常难以反映疾病的本质，从而使治疗的准确度受到影响。其次，是辨证论治的主观随意性，由于证候发生的内在本质和生物学基础至今尚未明了，学术界也还没有完全证明“证”与西医某些病变实质之间有必然的相关性。而受学识、经验与悟性差异的影响，使临床医生对“证”的确立及证的量、度的判断，经常带有较大的主观随意性。
　　第四，关于明确中医“病”、“证”与西医“病”的关系。一般说，中医病证与西医疾病之间存在对应性、相关性及背离性三种关系。有些中医病证如鼓胀与西医肝硬化腹水、腹泻与肠炎、消渴与糖尿病、哮喘与喘息性支气管炎等都具有很强的对应性；有些中医病证与西医病之间则是相关的，如黄疸与病毒性肝炎、水肿与肾炎、咳嗽与支气管炎等；还有一些中医病证与西医病之间则是背离的，即有证而无病或有病而无证，如部分脂肪性肝病、高脂血证、高血压病等疾病往往可以无证可见；而临床上表现为呕恶、腹胀、食少乏力等证却可能检查结果正常，即有证而无病。临床上有时还会出现一“证”同多种疾病交叉或相关，或一“病”同多种证交叉或相关的现象。中医“病证”与西医“疾病”之间所呈现出来的不同层次和复杂关系特别是当二者背离时所发生的有病而无证，往往给辨证论治带来一定困难。
　　综上所述，在中医临床实践中，辨证论治是重要的，但不是唯一的，辨证不能代替辨病，既不能代替辨中医之“病”，更不能代替辨西医之“病”，只有明确中医“病”与中医“证”、中医病证与西医疾病的关系，将辨中医病证与辨西医疾病有机地结合起来，既坚持辨证的原则与方法，又遵循辨病的标准和依据，才能深化对疾病本质的认识，使诊断更为全面准确，使治疗更为安全有效。在治疗时或依病而治，或从证而治，或有主有辅，或相互补充，进行正确取舍，使治疗更有针对性和全面性，从而实现理想的疗效目标。（完）

（责任编辑：秋彤）