药品零差率、医药分开综合改革实施以来

本报记者 王君平

　　核心阅读
　　北京实施医药分开综合改革一年来，全市已累计节省医药费用60多亿元，其中，药品阳光采购节省费用超55.1亿元，在整体上降低了虚高价格，减轻了患者药费负担。新设立医事服务费，切断医院、医生靠“开药”赚钱的补偿模式，医疗机构收入总量基本稳定。建立以分级诊疗为目的的医联体，把普通病常见病分流到基层，大医院人满为患的状态得到缓解。

　　告别以药养医，药品零差率销售，公立医院依赖多年的旧补偿机制一去不复返。从2017年4月8日起，实施医药分开综合改革一年来，北京市交出这样一份成绩单：门急诊量2.1亿人次，出院病人390万人，全市医药费用仅增长5%左右，为2000年以来费用增幅的最低期，已累计节省医药费用60多亿元。
　　个人负担减轻了
　　实施医药分开综合改革，节省医药费，阳光采购功不可没。数据显示，一年来，全市药品阳光采购金额累计624亿元，节省药品费用超55.1亿元，仅药品阳光采购一项措施就使得药价整体下降8.8%。
　　以降血脂药阿托伐他汀钙片为例，阳光采购后，进口产品立普妥价格下降9.76%，国产产品阿乐降价11.47%，仅这两个药品就节约采购费用8300万元。心脑血管抗凝药氢氯吡格雷片，阳光采购可节约6000万元。
　　北京市卫计委主任雷海潮说，本次医改，北京坚持了医疗、医药、医保三医联动，增强了改革的系统性、整体性和协同性。在药品阳光采购中，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，引入药品市场价格发现机制，构建公开透明的采购环境。在整体上降低了虚高价格，不仅减轻了患者药费负担，也有利于规范药品生产流通秩序。
　　医药费用省没省，要看个人负担增没增。此次医改调整了435项医疗服务项目，除了个别国家明确规定不予报销的，其他都纳入了医保报销范围。新增的55项专项护理、新生儿诊疗等项目，也都纳入了医保报销范围。北京医改新设立医事服务费，实行定额报销，参保人员发生的医事服务费按规定报销，并且不受起付线和封顶线的限制。
　　北京市人社局副巡视员徐仁忠算了一笔账，这次改革医保基金增加支出22.8亿元。其中设立医事服务费增加9.6亿元，医疗服务项目价格的调整增加是13.2亿元，减轻个人医药负担6000万元。
　　最让人暖心的是，困难群众得到有效救助。北京市提高医疗救助标准，将社会救助对象的门诊救助和住院救助比例从70%调整到80%，门诊救助全年救助封顶线从4000元调整到6000元，住院救助全年救助封顶线从4万元调整到6万元；重大疾病救助比例从75%调整到85%，全年救助封顶线从8万元调整到12万元。社会救助对象门诊、住院和重大疾病救助政策范围内人均负担均减少了30%左右，有效减轻困难群众就医负担。
　　徐仁忠介绍，以精神病患者为例，为了减轻负担，由过去的按比例报销调整为按定额报销。三级医院精神病患者住院个人每天最多负担20元，二级医院最多负担15元，一级及以下的最多负担10元。仅这一项去年一年医保基金增加支出2987万元，精神病住院患者负担下降了54%。
　　“医改是一个利益调整的过程，工作重点应放在对改革最敏感的群体上，关注社会最薄弱的环节，提升低收入群体、困难人员对改革的耐受力。”雷海潮说，北京医药分开综合改革强化社会保障机制，完善困难人员医疗救助政策，提高城乡医疗救助报销比例，明确严重精神障碍、艾滋病、结核病患者免费治疗时不收取医事服务费。民政部门加大力度，实施精准救助，发挥了兜底保障的良好作用，确保改革的平稳顺畅进行。
　　医院亏空能补上
　　药品实行零差率，药品带不来收入，改革一年来，全市二、三级医院药占比已从改革前的43%下降到34%，医院的亏空能补齐吗？
　　破除以药养医，北京新设立医事服务费，原挂号费和诊疗费取消。以三级医院为例，普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元，急诊医事服务费70元，医事服务费的本质是切断医院、医生靠“开药”赚钱的补偿模式，引导医疗机构、医务人员通过提供更多更好的诊疗服务，获得合理的补偿。
　　北京朝阳医院执行院长陈勇介绍，医药分开综合改革后，数据显示，医院总收入增加3.43%，但补偿效率提高，医院可支配收入提高10.93%，收益率持续提高。
　　北京世纪坛医院院长徐建立更喜欢用“医疗收入实现了平移”的说法。他为记者算了一笔账：2017年4—12月，收取医事服务费增加收入8124万元，取消药品加成、诊疗费和挂号费后，减少收入8345万元，大型设备检查收入减少819万元，手术费、护理费、床位费收入增加1325万元，医院收入增加285万元。
　　“经历了5年的试点检验，新设立的医事服务费，在改革启动后的第四周即可置换原来的挂号费、诊疗费、药品加成收入。”雷海潮说，医疗机构收入在总量基本稳定的情况下，结构得以优化，含金量提高。与改革前相比，医疗机构可支配收入总体上趋势良好。新的补偿机制有效支持了医疗机构平稳运行，体现了对医务技术劳动的尊重，有利于增强医务人员的职业尊严感。
　　从以药养医到以技养医，北京市对5类435个医疗服务项目进行调整。普通床位费从28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元。
　　雷海潮说，通过规范医疗服务项目和收费，补偿了服务成本，解决了一部分医疗服务项目收费显著低于成本的问题，儿科、妇产、护理、精神心理、传染等部分短板专业得到发展支撑。针灸、推拿服务项目收入较改革前明显增长，中医药特色发挥有了更好的支撑基础，发展后劲更足。
　　“目前已调整的医疗服务价格项目占要调整的医疗服务价格项目比重较小，尚不足1/10，医务人员对建立动态调整医疗服务价格机制的呼声强烈。”北京市发展和改革委员会副主任、新闻发言人李素芳表示，北京公立医院举办主体众多，但公共投入水平有明显差异，这为今后价格规范和调整带来了更大的挑战和难度，需要各办医主体落实投入责任，弥合公共投入水平的差距，医疗服务价格政策调整要更加精准到位。
　　百姓就医更方便
　　“患者在社区首诊，开个药没有，检查做不了，还得去大医院。”陈勇道出患者在基层看病的苦衷。实行医药分开综合改革后，建立以分级诊疗为目的的医联体，北京朝阳医院放射师为社区患者出具放射诊断报告，实现了拍片在社区，诊断在三甲；信息多跑步，患者少跑路。
　　医改打通大医院和基层医疗卫生机构的医保药品报销范围，原先在大医院才能开的药，现在在社区就能开。高血压、糖尿病等慢性病患者可在社区获得105种常用药品，开出两个月药品长处方4万余张，减少了患者往返医疗机构的次数，节约了时间。全市高血压、糖尿病等四类慢性病重点人群家庭医生签约服务率超过90%。
　　看病难，主要是看大专家难。北京宣武医院副院长吴英锋介绍，改革和改善同步，提升患者就医获得感。由知名专家一人出诊变成知名专家团队出诊，团队出诊不限号。目前医院成立12个知名专家团队。2017年4月到2018年3月，知名专家团队门诊量达9806人次，同比增长69.33%。转诊1287人次，同比增长59.9%。挂知名专家号不再一号难求。
　　“一些普通病常见病逐步分流到基层机构，扭转了10多年来基层诊疗量下降或徘徊的局面，大医院人满为患的状态得到缓解。”雷海潮表示，今后北京将进一步规范和完善分级诊疗制度，使得一、二、三级医疗机构各归其位。
　　改革一年来，三级医院门急诊诊疗人次较上一年减少11.9%，二级医院基本持平，一级医院及基层医疗卫生机构门急诊诊疗人次累计达到8000万人次，净增1200余万，增长了16.1%，部分社区卫生服务机构诊疗量增加25%—30%。
　　李素芳介绍，今年要进一步做实医联体，把大医院20%的专家号源优先留给社区作为转诊需要，也鼓励大医院的医生到社区去出诊。北京市已建立了58个综合性医联体，还建立了8个专科医疗联合体，实现顺畅的上下转诊。
　　要使更多群众在社区就诊，就必须使基层医疗机构的诊疗信息化技术有新的跃升。雷海潮表示，正在考虑建立会诊中心、病理会诊中心、影像会诊中心、心电图会诊中心等，而互联网+医疗能方便地实现上述目标，在基层检查，在大医院诊断，老百姓在社区基层看病更方便、更有保障。

（责任编辑：秋彤）