山东实际报销比例达七成，困难群众保障更足

本报记者 王 沛

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　　2014年，山东启动了全省大病保险制度建设工作。参加居民基本医疗保险的人员，全部纳入大病医保范围；居民、职工若使用了18种抗肿瘤药物，一个医疗年度内最多可获20万元的单独补偿；农村贫困人口，大病保险起付标准降了一半。综合施策之下，老百姓大病就医实际报销比例可达七成。
　　“救护车一响，一头猪白养。”罹患大病，让一些家庭不堪重负。实现“治大病有保障”，可以说是全面建成小康社会的重要一环。
　　早在2012年，青岛就先行先试，在全国率先实施了大病医疗救助制度。政府运用谈判降价机制和多方共担机制，将9种特药特材纳入救助保障范围，完成了城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）“三险合一”的城乡统筹保障体系。
　　自2014年整合居民基本医疗保险后，山东同步启动了全省大病保险制度建设工作。现在，老百姓大病就医实际报销比例可达七成。
　　参加基本医保者全部纳入大病医保，个人不需另外缴费
　　2014年，通过整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度、形成居民基本医疗保险制度，山东剔除了重复参保居民254万人，节省政府补助8.3亿元。
　　同时，山东开展了补偿高额医疗费用的大病保险工作，实行全省统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式。整合后，参加居民基本医疗保险的人员全部纳入大病医保范围。此外，探索建立多层次的大病补充保险。2014年，山东率先完成了整合工作和大病医保制度建设工作，形成梯度报销模式。
　　在以政府为主导的同时，山东发挥市场机制作用，根据省定准入条件，政府通过采购选定了3家商业保险机构，提升运行效率和服务质量。山东省人社厅居民医保处调研员张庆国说，大病参保居民就医只需要一张社保卡，大病保险补偿范围内的医疗费用可以在定点医疗机构即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。
　　实行居民大病保险，首先要解决资金来源的问题。山东从居民基本医疗保险基金中按照10%左右的比例划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构，不需要个人另外缴费。具体筹资标准，实行动态调整。2014年、2015年居民大病保险筹资标准均为每人32元，2016年为每人52元，2017年为每人62元。
　　居民大病保险，一个医疗年度内每人最高补30万元
　　治大病，往往需要使用很多进口药、特效药、特殊医疗器材等不在基本医保目录范围内的产品。
　　大病保险制度实施前，山东城镇居民医保、城镇职工医保药品目录虽然包括2400种药品，但恶性肿瘤靶向药等用于治疗大病的药品和器材基本都需要自费。按照“大病种类+额度”的报销方式，大病保险资金只对儿童白血病、肺癌、脑梗死等20类重大疾病给予补偿。
　　自2015年起，居民大病保险由过去的按病种加医疗费用额度结算，全部过渡为按医疗费用额度结算。参保居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，首先由居民基本医保补偿，住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。然后，对居民个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。
　　据了解，大病保险起付标准为1.2万元，10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
　　2016年12月，针对居民，山东进一步扩大了合规医疗费用范围，将18种抗肿瘤分子靶向药和特效药（含进口药）纳入。通过增加大病筹资每人每年10元，实行单独补偿，起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金对每人最高给予20万元的支付限额。
　　今年1月1日，山东又启动职工大病保险制度，对18种抗肿瘤分子靶向药和特效药进行单独补偿。全省职工大病保险按照每人每年20元标准筹集，起付标准为2万元，起付标准以上部分给予60%的补偿。一个医疗年度内，职工大病保险资金对每人最高给予20万元的补偿。
　　综合发力下，山东实现提高住院补偿比例11个百分点左右，总体报销比例达到70%左右，全省基本医保连同大病保险最高支付限额达到了45万元以上。
　　2016年，山东大病保险基金对196.45万人次补偿医疗费用32.60亿元，补偿率为110%。居民大病保险制度实施以来，累计对449.87万人次补偿医疗费用88.83亿元。
　　农村贫困人口免费纳入基本医保，大病保险起付标准减半
　　“贫困人员中，因病致贫返贫占了大半。一旦患上重病，1.2万元的起付线也是笔不小的支出。”张庆国表示。
　　从2016年开始，山东医保政策向贫困人口倾斜，对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。对个人来说，相当于免费纳入基本医保、大病医保。
　　2016年8月，山东扶贫开发工作办、人社厅和财政厅联合发文，明确提出农村贫困人口居民大病保险起付标准减半，从12000元降为6000元，医疗费用每段报销比例提高5个百分点。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。
　　在此基础上，青岛又将医保改革向纵深推进。今年1月1日开始，青岛在基本医保和大病医保的基础上，率先推出了以特药特材为特色的补充医疗保险制度，帮老百姓分担重特大疾病、灾难性疾病和罕见病动辄数十万元的药物费用。目前，特药特材扩展到了41种，引入谈判机制后，价格降幅最高能达到70%。该制度已全面覆盖810万参保居民。参保人按规定使用特药特材发生的医疗费用，按80%的比例报销，不设最高支付限额，一个年度内范围外医疗费用累计超过5万元以上部分，统一按70%的比例报销，一个年度内最高支付20万元。
　　在不新增财政和个人负担的前提下，青岛通过调整医保支出结构、盘活存量资金，筹资规模由每年2.7亿元增加到每年5.5亿元左右，同时从历年统筹结余基金中一次性划转30亿元，专项用于补充医保储备金，基金运行的可持续性大大增强。
　　今年前5个月，青岛全民补充医保资金支出1.5亿余元，34328人（67852人次）享受到相关保障待遇。张庆国表示：“山东的大病医保在推进过程中，以制度建设阻断因病致贫返贫的道路，给了老百姓持续稳定的保障。”

（责任编辑：秋彤）