解放军总医院老年医院研究所 陶国枢教授

    一、何谓脑卒中
    脑卒中俗称脑中风，是一种突然起病的脑血管供血障碍性疾病,又称脑血管意外。是指由各种诱发因素（即危险因素，如高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸血症等）引起脑内动脉粥样斑块或血栓(含心房纤颤血栓脱落)，致使脑血管闭塞或破裂，而造成急性脑供血障碍。临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的一系列症状和体征,如头痛、头晕、昏迷、偏瘫、失语（右势者多为左侧大脑半球中动脉梗塞，影响了额叶中下回的供血）、失读、失写等。
    脑卒中患者急性期，每分钟脑神经细胞死亡190万个、神经纤维受损1万2千米。与正常脑老化速率相比，缺血性大脑如果不及时接受治疗，则每小时相当于正常人老化了3～4年。所以脑卒中重在预防，抢救治疗必须“分秒必爭，时间就是脑细胞，时间就是生命”。
    二、脑卒中发病情况
    脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。据统计,我国每年新发生脑卒中达200万,死亡165万。现累积幸存中风病人约1036万（全球约有3300万），其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理,其中多数有不同程度认知功能障碍，致残率高达75%,给患者带来极大痛苦，给家庭及社会增加沉重负担，消耗大量卫生资源，每年约5～40％。每复发一次，病情加重一次。最终全瘫或老年痴呆，生活完全不能自理。我国血管性痴呆约有350万，约6千亿。得过脑卒中的患者，每年约有3％～5％再复发，总复发率高达30％～40％。每复发一次，病情加重一次。最终全瘫或老年痴呆，生活完全不能自理。我国血管性痴呆约有350万，约占老年痴呆总数的70％以上。最终多数死于营养不良、全身衰竭或肺部感染。所以，脑卒中患者，必须认真执行有效措施预防复发，才是根本。
    三、脑卒中临床分型分为两大类 
    （一） 缺血性脑卒中：约占卒中总数的70％～80％：含脑梗死、脑栓塞、腔隙梗死及短暂性脑缺血发作(TIA)。
    （二） 出血性脑卒中：占20％～30％，含颅脑皮质下出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血。出血性脑卒中病死率远高于缺血性脑卒中，一般急性期为30％～50％，与血压、年龄、昏迷程度、出血量（出血＞30毫升，病死率＞60％）和出血部位有关。如脑干出血病死率可高达95％以上，且多数为（2～24小时內死亡）猝死。
    四、脑卒中常见的预兆
    脑卒中虽是一种突发急症，但它都有一个由量变到质变的过程，从动脉硬化-粥样斑块-血管狹窄-血栓形战-血管堵塞，须经历漫长的几年，甚至几十年，冰冻三尺，非一日之寒。因此，在突发急症之前几周，几个月，甚至更长时间，就会出现一些先兆。只是许多人并没有注意，疏忽大意，小病发展成大病，最终酿成大祸。脑卒中常见的先兆有：
    （1）头痛头晕，特别是突然感到眩晕，即顿感天旋地转伴恶心呕吐。
    （2）突然感到一侧肢体、面部、舌头或手脚麻木。
    （3）暂时性吐字不清或讲话不灵。
    （4）肢体软弱无力或活动不灵。
    （5）恶心呕吐或血压波动。
    （6）一侧肢体不自主地抽动。
    （7）双眼或单眼突感短暂失明。
    （8）短暂性脑缺血发作（TIA），亦称小卒中，短暂意识丧失即晕厥或伴有突然跌倒，短暂偏瘫、失语、眼前一过性黑蒙、复视、偏盲、失聪，持续几分钟至几小时。小卒中患者，若不及时救治，24小时内有5％，1～4周内有10％～20％，1～5年内有30％～50％发作大卒中。据调查，全国约有TIA2390万，这是一个非常庞大的高危人群，且自知率、及时明确诊断和正确防治率很低，。在我国TIA能获得及时住院或急诊规范救治率＜6％，加拿大较高为27％。换句话说，我国小卒中（TIA）发作，95％的患者都被误诊或漏诊了。究其原因，我国一般医院一线内科医生和广大民众对小卒中的认知率太低，须大力加强继续医学教育和健康教育，不断提高医生对脑卒中诊治水平和广大民众健康素养及对小卒中的认知率。
    中囯卒中学会正制订针对上述发生卒中先兆的高危人群开展①专病门诊；②建立三级卒中救治中心；③开拓绿色通道优先往院制度；这三大举措是抓住最佳防治“窗口期”的有力保证。可大大降低医疗成本，提高健康及社会效益，降低卒中的发病率及死亡率。
    五、脑卒中筛查四项必查
    脑卒中已成为威胁我国中老年人生命健康的第一大杀手。要扼制此类疾病的漫延势头，必须先从预防和筛查入手。在广大民众中通过筛查将高危人群查出来，再根据其不同危险因素和分层，进行针对性防治，精准预防、精准治疗，将获得事半功倍的效果。
    （一）颈动脉彩超，检测颈动脉有无粥样斑块及其致血管狹窄程度，颈动脉占大脑供血80％以上，50％缺血性脑卒中来自颈动脉斑块及狹窄。若颈动脉斑块引起管腔狹窄50％以上并有头晕或对侧肢体无力、运动障碍时，须积极进行干预治疗，做颈动脉内膜斑块切除手术是优选方案之一。
    （二）血浆同型半胱氨酸（正常参考值＜15umol/L）+高血压为H型高血压为脑卒中第一危险因素。
    （三）血脂，除胆固醇、甘油三酯外，还须注意低密度脂蛋白（LDL-C）水平（高危人群须控制在＜2 mmol/L）。
    （四）血糖，老年人尤其重视检测标准餐（100克靣粉的馒头）后两小时血糖，正常值＜8 mmol/L。
    六、脑卒中ABCDE防控策略
    这是借用了防控措施英文关键词的第一个字母组成，是世界卫生组织、欧美发达国家和中国《卒中指南》公认有效的防治措施。
    A、抗血小板聚集（Antiplatelet) ：推荐双抗（阿司匹林十氯吡格雷）、抗纤溶栓（rt-PA、尿激酶、巴曲酶(蛇毒)等）、抗凝（房颤患者推荐服用 华法林、利伐沙班、达比加群酯等）；
    B、严格管控血压（Blood Pressure），特别重视管控好H型高血压（推荐使用依叶片）；严格控制体重指数（BMI=体重（kg）/身高（cm²）  正常值=20～24）；
    C、按危险分层管理好胆固醇（Cholesterol）、低密度脂蛋白，推荐使用他汀、依折麦布、普乐布考；高同型半胱氨酸者，建议服用叶酸（0.8mg/日）；严格戒烟（Cigarette）；
    D、管控好糖尿病（Diabetes）及饮食（Diet）；
    E、加强健康教育（Education），适当运动（Exercise），定期体检（Examination）。
    上述措施是世界各国《卒中指南》的共识，若能一一落实，脑卒中发病率及死亡率可降低50％以上。
    七、管控好脑卒中第一危险因素——高血压 ，其贡献率>50％ 
    我国大规模调查研究表明，脑卒中患者有高血压病史超过60%。血压水平和脑卒中发病有着密切关系，基线水平收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%，我国每年死于高血压并发症者约150万人。若能将血压维持在理想或安全水平，可使我国每年因心脑血管病而死亡的人数减少30～40 万人。收缩压＞180mmHg, 脑卒中增高8～10倍。
    （一）脑卒中血压控制目标  脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。除非血压严重升高（超过180/105mmHg），应暂时停用降压药物。一般认为，急性脑梗死发病一周以内时，血压维持在150～160/90～100mmHg为宜。因为卒中以后，一周內多有不同程度脑水肿，致使颅内压升高，血压须维持较高水平，以保证颅脑供血。无论脑出血还是脑梗死，一旦病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下为宜。
    （二）平稳降压  是指缓慢降压，24小时均维持在达标或安全范围之内，减少血压波动起伏，选择长效如氨氯地平（络活喜）、硝苯地平控释片（拜心同）或缓释片（伲福达）制剂。
    （三）重视抑制“晨峰”现象。“晨峰”即早晨起床前及起床后1小时之內或早餐前坐位家庭测量血圧＞135/85mmHg称为清晨高血压。有报道，40％心肌梗死和29％猝死发生在凌晨。此时段脑卒中比其他时段高3～4倍。因此，凌晨起床前检测血压并严格控制达标至关重要。
    （四）重视选用单片复方制剂，其特点为长效、强效、方便、经济、实用，达标率高。如倍博特（缬沙坦、80～160mg+洛活喜5～10mg），1/日；海捷亚（氯沙坦50～100mg+双氢克尿噻12.5mg）；百普乐（培哚普利4mg+吲达帕胺(寿比山)1.25mg）；安博诺（卮贝沙坦150mg+双氢克尿噻12.5mg）1/日，既降压又保护了心血管，还可改善肾功能，一箭三雕。
    （五）夏季血管扩张，血压可能降低，冬季血压容易升高，据研究，气温每降低10度，血压升高5.7mmHg，冬季一般比夏季升高10～20mmHg。酌情增减降压药
    八、重视H型高血压防治
    （一）何谓H型高血压  血漿同型半胱氨酸(Hcy)的浓度＞10 μmol/L（欧美标准，中国标准—般定为＞15umol/L），称为“高同型半胱氨酸血症”，若同时患原发性高血压则诊断为“H型高血压”。有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至12.1倍。
    H型高血压是我国很常见的一类恶性高血压，尤其对心脑血管伤害甚为严重。最近我国对六大城市（北京、上海、南京、西安、沈阳、哈尔滨）高血压患者调查显示，H型高血压患在男性中占91.3％，女性为63.1％。据此推算，我国有H型高血压患者1.5亿以上，对这样一个普遍存在的恶性高血压，大多数人还一无所知，这太可怕了！
    （二）中国人为什么H型高血压发病如此之高？原因之一是我们中国人携带着同型半胱氨酸代谢障碍TT基因比白种人高2～3倍，算是遗传特质吧；二是国人膳食结构缺乏叶酸，这就是后天营养缺乏了。叶酸是同型半胱氨酸代谢链上的一个重要的辅酶，如果缺乏，则使同型半胱氨酸代谢障碍，积累升高，损伤心脑血管上皮细胞，加速动脉粥样斑块的形成；激活血小板，增强血小板聚集及血液粘滯度，促进血栓形成。叶酸在那里？它在新鲜的蔬菜水果中，而我们中国人吃蔬菜的习惯是炒熟炖烂，B族维生素及叶酸全部破坏了。我们中国人血漿叶酸水平是偏低的。所以在日常生活中适量补充叶酸是合理的。一个正常成年人每天需要叶酸0.8毫克。注意不要滥补，过之反而有害。
    （三）H型高血压如何防治呢？最近，我国医药学专家研发出Ⅰ类新药，马来酸依那普利叶酸片（简称依叶片）临床试验证明，对降低血压和同型半胱氨酸有明显疗效。马来酸依那普利叶酸片有两种剂型：一种含马来酸依那普利5mg+叶酸0.4mg；另一种含马来酸依那普利10mg+叶酸0.8mg。根据病情选用任一剂型1片，1～2次/天。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以依叶片为基础的降压药物，可以联合使用钙离子拮抗剂（拜心同、尼福达、络活喜）或噻嗪类利尿剂（双氢克尿噻、吲达帕胺(寿比山)+培哚普利称百普乐）。
    据最近在CSC/ACC（中华医学会心血管病分会/美国心脏学会2015.3.15.）学术会议上，霍勇教授（北京大学第一医院）公布“中国脑卒中一级预防试验”（CSPPT）研究结果，共观察20 702例高血压患者，随机、双盲分为依叶片（含马来酸依那普利10mg+叶酸0.8mg）甲组, 和单纯马来酸依那普利乙组，随访4.5年。结果：以首发缺血性脑卒中为观察终点，甲组比乙組降低24％（p＜0.002）。该研究显示，在中国预防心脑血管病中，可以将叶酸作为多效复方制剂的一个成分，其作用显著，无不良反应，价格低廉，具有很高的效价比，这一研究成果被美国医学会杂志率先发表[JAMA 2015；313(13)：1325-1335]，为世界预防缺血性脑卒中作出了突出贡献。
    九、囯际公认的心脑血管病十大危险因素
    ①高血压；②高血脂；③高血糖；④肥胖；⑤吸烟酗酒；⑥少运动；⑦膳食结构不合理，营养不均衡，油脂肉食过多；⑧心理不平衡，争斗好强，精神情绪高度紧张，长期失眠或抑郁焦虑；⑨年龄男＞50岁，女性＞60岁；⑩遗传,有心脑血管病家族史。
    十、脑卒中救治原则
    （一）家庭自救
    ①即刻呼叫“120”急救中心；②顺势就近侧臥，头部上仰，避免呕吐物阻塞气管；③保持呼吸道通畅，松解领扣、清除口腔呕吐物及假牙。待病情稳定后即早转送医院。
    （二）住院后的救治
    ①须卧床休息1～2周，避免情绪激动，过度兴奋烦躁者，可适当用镇静剂。②饮食先用流质或半流质，昏迷者应给予鼻饲。保持二便通畅。长期卧床者，注意翻身，防止褥疮。③控制血压，血压过高者＞185/105mmHg,需将血压缓慢降至150-160/90-100mmHg为宜。④脱水、利尿,降低颅内压。⑤若颅内压过高，为防止脑疝危及生命，须尽早外科手术治疗。中重度出血（皮质下＞30ml，小脑出血＞10ml ），手术清除血肿的预后及功能恢复优于保守治疗。⑥在医师指导下，尽早开始康复治疗。
    （三）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗
    国际上有大量临床试验证实，在疾病发生3小时内使用rt-PA（重组人组织型纤溶酶原激活剂）药物溶栓治疗，平均有40％患者可以接近于完全康复，不留后遗症。因此，rt-PA等溶栓药物成为国内外公认的对急性缺血性脑卒中的标准治疗方式。
    但这里的关键就是需要患者及家属密切配合，对脑卒中的急救要有所认知、准备、预案，每个细节都不能延误，否则，就会错过“黄金3小时”！机不可失，时不再来！
    （四）重视预防复发 
    缺血性卒中不仅发病率高，也是复发率很高（5％/年）的疾病，治疗不可能一劳永逸，也不可能一蹴而就。要强调连续治疗、綜合治疗、终生治疗。如抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷等）、活血化瘀、控制血压、血糖达标，血脂要按危险分层管理，即早启用他汀治疗是必须的，将LDL-C降至＜70mgdl，有益于改善脑神经功能和降低复发及死亡风险（Neurology 2013。80(7)：655）。膳食结构以清淡为主，多素少荤。戒烟限酒，适当运动，精神心理放松愉悦。
    （五）即早进行康复训练
    由于大脑是由两个半球组成，有些功能是可以相互补偿的，而且可塑性很高。脑卒中病情穏定1～2天后, 就应正确而及时的进行康复训练，显得特别重要。在医生指导下，有计划、有步骤即早地进行运动、语言、书写、思维、记亿、心理、中医药、针灸、按摩、理疗、营养、日常生活技能、如 吃飯、穿衣、洗漱 如厕等，综合康复训练.护理治疗，就能使喪失的大部分功能逐渐得以代偿康复。如果您住的医院，设有 “卒中单元”病房，或“卒中中心”就很幸运！他们就会按照最新的管理理念和团队组织（由神经内、外科医师、护师、中医师、心理医生、营养师、康复运动、按摩、针灸、理疗、社会工作者等组成）密切协作，有计划、有步骤，进行科学、综合康复治疗, 显著提高疗效，使致残率、病死率明显下降。所以，选对医疗机构很重要！
    最后贡献给大家一组防治脑卒中的 “健康号码”，请记住并践行将受益无穷。中华医学会心血管专家们将心脑血管病6项重要危险因素控制目标,量化为一组健康号码：“-140-15-8-6-543-2 -0 - 90、85”。-140（收缩压＜140 mmHg），-15（血漿同型半胱氨酸＜15μmol/L），-8（歺后2小时血糖＜8mmol/L），-6（空腹血糖＜6mmol/L），-543（胆固醇，中危控制在＜5.1 mmol/L；高危控制在＜4.1 mmol/L；极高危(已患中重度糖尿病或脑卒中或心肌梗死者)控制在＜3.1 mmol/L），-2（低密度脂蛋白极高危<2 mmol/L＜80mg/dl），-0（吸烟零容忍），-90、85（脐上两指处用皮尺测量腰围：男＜90，女＜85公分）。希望大家能记住，并坚持实践达标，就能使脑卒中发病率、死亡率下降30％～50％，延寿5年以上。

（责任编辑：秋彤）