降低起付线，提高报销比例，河南焦作——

本报记者 李红梅

　　在全民医保的今天，即使有基本医保、大病保险，仍有部分人因为贫困看不起病。河南焦作市就此推出了困难群众大病补充保险。
　　4月1日，焦作市困难群众大病补充医疗保险正式运营。据人保健康公司焦作中心支公司负责人孔晋锁介绍，他们在全市各县都设了经办窗口，今年起看大病的困难群众都追溯纳入补偿范围。
　　焦作市卫计委主任、市医改办常务副主任宁继学介绍，基本医保的实际报销比例约为50%，大病保险起付线为1.5万元，很多困难群众看病只能报销一半，剩下的达不到大病保险的起付线，即使大病保险能报销，也只能提高6个百分点。而有了大病补充保险，起付线为3000元，合规费用报销比例为75%，就将全段看病费用报销比例提高了10%—15%，个人负担就降到了25%以下。再加上补偿的民政医疗救助金，基本能保障困难群众看病就医问题。
　　按照政策的设计，基本医保、大病保险是“普惠制”，覆盖所有城乡居民；大病补充保险是“特惠制”，针对困难群众建立的补充医疗保障制度。这部分人群包括三类，即城乡最低生活保障对象，城市“三无”人员和农村五保供养对象，其他特殊困难人员。据统计，焦作以上三类人员共有15.2万人，涵盖了全市所有建档立卡的精准扶贫对象7.47万人。
　　2014年，焦作市困难群众住院医疗的合规总费用在1万元以下的人数占87.9%，达不到大病保险的起付线。15万困难群众产生了1.6亿元看病费用，负担沉重。
　　“困难群众大病补充保险通过精准界定保障对象，推动大病补充保险与精准扶贫的有机结合，努力探索出一条解决困难群众因病致贫问题的新路子。”河南省副省长王艳玲说。
　　大病补充保险的筹资水平较高，为年人均100元。为了将这笔“最急需的人们最急需的钱”花在刀刃上，焦作市设法控制医疗费用。
　　大病补充保险以政府购买服务的方式，交给经招标确定的商业保险公司承办。保险公司按规定保本微利运营，盈亏平衡点为94%，结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理，年度内理赔支出达到或超过94%，由市卫计委组织相关部门和单位审核评估，确定政府和保险公司各自承担部分。
　　宁继学介绍，这个制度严控不合理医疗费用，规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入基本医疗保险报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担。同时，实行严格的“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度。

（责任编辑：秋彤）