本报记者 赵 鹏

　　有这样一门三兄弟：老大开店，老二供货，掌握着家里“钱袋子”的老三，则专职补贴老大的顾客。这是什么奇怪的生意？怎么还有补贴？
　　这个“老大”叫医院，“老二”叫医药，“老三”叫医保。
　　家门分户后，“老二”想赚钱，赚更多的钱。于是，便扯上“老大”，通过各种包装，把一种药变成五花八门的十种、百种，再借“老大”的手卖给患者，反正有“老三”在“兜底”；看着“老二”一副包赚不赔的神态，“老大”也不甘落后，除了帮着多卖药，还滥做检查、滥用耗材。最终，“顾客”受不了了，“老三”也兜不住了。
　　这不是个故事，而是“药价高”“看病贵”的“病因”真实图谱。不难看出，“药”是核心症结。斩断医药与医院之间的利益链条，正是“三明医改”的改革方向与目标。
　　2012年初，福建省三明市开始“断链”，其后受到广泛关注，其模式被称为“三明医改”。如今“三明医改”获得世界卫生组织和世界银行关注与肯定。
　　然而，在其声名鹊起之后，“‘三明医改’造成大量医护人员辞职”“所谓的年薪制，其实根本就没有几个人能拿得到”“诊疗费大幅提价，患者负担反而更重了”“他们设定次均费用标准、限制医生开药以此降低总费用，医生只好看一半病就把病人打发回家”“‘三明医改’是靠财政硬撑着，根本长久不了”……诸多议论广泛流传。
　　事实真相究竟如何？2016年1月，记者三进三明，走访当地多家医院、政府相关部门、药品配送公司，希望廓清迷雾。
　　
　　背不动的“包袱”
　　“三明医改”动力源于压力，而这种压力的最大感受者，莫过于张煊华。老张是三明市财政局副局长，分管全市职工医保统筹基金管理。
　　三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老”，退休人员比重颇高。2011年，城镇职工赡养比为2.06∶1，到2015年时，变为1.7∶1。地处闽中山区，三明市经济总量和地方财政收入，均排名福建省中等靠后。
　　2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，实际亏损量达到2亿多元。“这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财政近15%，我们已根本无法兜住底了。基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”如此巨量亏损和刹不住的势头，让搞了一辈子财务工作的老张，压力山大。
　　因何亏呢？“用药量太大。”
　　据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，2009年以来，全国医疗总费用按人均计算，5年内几乎翻了一番：2009年为784元，2013年为1467元，年均增长率17%。福建的情况也一样：2010年全省县级以上医院医药总收入为242.2亿元，2014年猛涨至452.1亿元，增长了86.67%。再具体到三明市，情况如出一辙：2005年为6.49亿元，2011年猛涨至16.9亿元，年均增幅为17.92%。
　　还有一个反证。
　　2012年2月，三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。三明规定：凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院，必须备案，医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。
　　措施实施一个月后，原本一直刹不住的“医药费用猛涨”，终于回落。2012年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。“统计一出来，我就粗算了一下，一年差不多能节省下两个亿。那上年的窟窿，不就补平了？”果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。老张的兴奋，也让三明市医改领导小组中的其他成员看到了曙光。这说明他们找准了医改的核心症结——药。
　　这一年，三明市将原本分由3位副市长各管一摊的医疗、医药、医保三项工作，统一交给了1位副市长来管。而张煊华也成了这场改革的积极参与者。
　　“疯狂”的药价
　　药价到底有多“疯狂”？
　　詹积富可谓知根知底。如今是三明市委常委、宣传部长的詹积富，从2012年至今担任三明市医改领导小组组长。此前，他担任过三明市药监局局长，之后又升任福建省药监局副局长，早在这个任上时，他就曾上书省委，剖析了药品招标“越招越贵”的“乱局”。
　　一乱，乱在“一药多名”。全国有6000多家药厂，其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计，临床上使用的常用药，实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。哪里来的呢？许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药”。曾有统计显示，在200种常用药品中，有4个、5个、6个、7个药名的，分别占到20%、25%、25%、15%。
　　二乱，乱在“流通层层加价”。药厂生产出来的药，并非直接就能到医院，而是要在流通领域层层辗转，一路加价：首先是一级总代，其次是多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，到了这里后才是医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价，经过如此层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。
　　刚开始，詹积富也并不明白这样的流程图谱。只是奇怪福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠（0.5克），出厂价只有7.2元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。
　　这样的过程，今日依旧在许多药品身上反复上演。“这个过程叫‘过票’，实际上药品就在仓库不动，每过一次票就洗一次钱。”来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司，名叫鸿泰药业。“这个行当赚钱容易，所以竞争也格外激烈。最激烈时，刚入门的医药代表向药厂拿药时，即使不加价销售、不要发票，只要弄到过票公司开张假票，赚其中税收也足以生存。”
　　不过即使搞明白了流程，三明市医改领导小组依旧“没辙”：药名审批，他们管不了；流通加价，他们也控制不了。然而这张图谱中有一道绕不开的环节，却是他们能管到的——那就是，不管药名如何七十二变、流通如何八十一转，最终都得进入公立医院，才能变现。
　　“三明医改”的第二个动作，由此切入：斩断药品和医院之间的利益链条。
　　堵住“以药养医”老路
　　斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。
　　第一步，限价采购。2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心（以下简称医管中心），市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，黄斌的鸿泰药业就是其中之一，他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。
　　“到了这个环节，为了能承销更多的药，我们自然要拼命压低药厂和药代的价格，无形中就变成为政府服务的一方。”黄斌此前并没有开拓与公立医院之间的生意，而是始终主打非处方药（OTC）的零售市场。“三明医改”让他有了新的选择，“以前水太深、太浑，钱虽好赚，但心里不踏实。”
　　第二步，低价入围。9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。
　　第三步，公立医院按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。
　　如此一条新路径，与以往最明显的变化在于：无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间，没有了直接的、资金上的联系，这就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时，为了提高9家配送公司的积极性，三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款，以此作为采购药品的预付款。
　　“更为吸引我们的是，如今医管中心与我们结算是一月一结。以前，我们流通企业与公立医院的货款结算周期，至少要3至6个月，还得看他们的脸色。”黄斌说。
　　这条新路径，还有个显著的变化：药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院，中间只有两道环节、只需开两次发票，剔除了“过票”空间，三明对此称之为“两票制”，既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能。
　　当然还堵了一条路，那就是：公立医院“以药养医”之路。
　　腾笼换“医”的红利
　　堵住“以药养医”的老路，只是三明医改的手段，其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格，促进公立医院发展。
　　截至去年9月，三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行调整。其中分两块，一块是医生诊疗费。比如三级医院，按不同专业职称，主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生，过去挂号费统一都是1.3元，诊查费则分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后，两项合一统称诊查费，按职称分别为48元、38元、28元、18元；另外一块为医疗服务，至去年9月第四次调整时，总共涉及3100多个项目，其中调高的有2400多项，降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的，均调高；凡属器材检查化验类型的，全部调低。
　　调整目的很明确，不仅要“挤净”药价的水分，还要杜绝公立医院掉过头去又用多做检查化验的办法“堤内损失堤外补”，真正让患者减轻负担。可是有个问题：诊查费提高了，2400多项医疗服务费提高了，左边降右边升，患者负担能真的减轻吗？
　　家住三明市沙县的退休职工黄老伯今年75岁，老伴张阿姨71岁，一个高血压、一个糖尿病，经常要到医院看病，这诊查费一涨，老两口都不敢去医院了，见到万小英直抱怨。
　　万小英是沙县医院院长。万小英给他们算了笔账：诊查费虽然调高了，但三明同时规定，所有诊查费都由医保基金统一报销18元。如果选择住院医师这一级来看病，过去要自费2.8元，现在是18元，报销后实际自费为零。当然，要是选择更高职称的医生，的确会比以前更贵。“这就叫分级诊疗，您二老这种慢性病以后放在社区看，不就便宜了？大医院的高级职称医生看病更贵，这不也正是人家劳务价值的体现吗？”
　　听明白这个问题了，再一算药，二老不抱怨了：黄老伯长期用两种药：“厄贝沙坦”“左旋氨氯地平”，张阿姨用的是“精蛋白锌重组赖脯胰岛素”。医改前，这三种药单价分别为93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。医改后，同样规格、同样品牌，分别为33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女儿每年得往我们医保卡上打进2500元。去年才打进1500元，到年底还没用完。”
　　那要是手术呢？
　　还是沙县医院，万小英手上刚好有3个案例，一个是“人工髋关节置换”、一个是“乳腺癌”、一个是“单纯性阑尾炎”。都是同一拨手术团队，同一手术方案，用药、检验、耗材均为同一品牌和方式。医改前，三种手术总费用分别为3.7万元、1.7万元和4000元；医改后，总费用分别为3.29万元、1.13万元和3690元。比较这三组清单，“椎管麻醉”“二级护理”“阑尾切除”这三项，分别由过去的270元、6元/日和585元，涨为现在的350元、15元/日和900元；但所用的“内外固定”“镇痛装置”“奥美拉唑针”“头孢唑肟钠针”则分别下降了8000元、45元和69元、39元。治疗服务费上涨了，而耗材、化验、药品费用下降了。
　　据统计，2015年，三明市三级公立医院出院患者医药费用平均为7103.88元，福建省平均为12770.59元；县二级公立医院为4183.98元，全省平均为4642.12元；而基层一级医疗机构平均为642.27元，全省平均为1481.1元。患者是否真正减负，对比之下，一目了然。
　　腾笼换“医”后，医生回归到原本的看病角色。然而，堵住了“以药养医”旧路，没了灰色收入，三明的广大医务工作者乐意吗？
　　回归良性的收入结构
　　“这个问题，得从医院的收入结构谈起。”今年48岁的廖冬平，1992年就在三明市西部山区将乐县医院工作，从普通医生干起，2002年起担任院长。
　　将乐不大，人口18万；也不算富，经济总量和财政收入在三明市排名均偏后。“不当家不知柴米贵”，自从当了院长，廖冬平的主要精力一度就放在如何赚钱上，“不像院长，倒更像商人”。
　　2011年，县医院总收入7500万元，药品耗材收入和医务性收入，二者六四开；到2015年，这二者则颠倒为四六开。医院和医生的医技“含金量”显著增加，更关键的是，总收入的“含金量”也不一样了。
　　“医改前，我们的药品和耗材的利润率分别为11%和5%，再加上医务性收入，纯收入约3600万；2015年总收入约1个多亿，因为取消了加成，药品和耗材的利润为零，但医务性收入则达到7800万，这也是我们的纯收入。两者相较，增长了1倍多，这就是‘含金量’。”
　　将乐县医院收入结构的变化，也是三明市22家公立医院的一个缩影。22家公立医院药品收入由2011年医改前的近8亿元、占比四成半以上，下降至2015年的6亿元、占比不到两成半；医务性收入则由6.59亿元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15亿多元、占比近六成半。
　　“收入结构改变了，医院再也用不着当‘过路财神’了——替药商卖药，大头儿人家赚，我们的名声也搭进去了。”如今，廖冬平终于能够挺起腰板，回归到“一门心思抓管理、抓技术”的院长角色，而公立医院也回归至公益本色。
　　为让这种公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁观，“‘年薪制’就是政府向公立医院购买公益服务的新路。”詹积富说。
　　按照医改设计，三明22家公立医院的工资总额，直接取决于“年度医务性收入”，由此，“年薪制”应运而生。2014年，将乐县临床医生年薪平均为9.1万元、护士为7.8万元。而医改前的2011年，二者分别为5.4万元和4.8万元。“过去靠多卖药品、多用耗材、多开检查，每年人均工资最多也只能净增5000元。医改后，医院只有1名医生因个人原因去了厦门，同期我们又引进了1名副高、3名主治和1名研究生。”让廖冬平满意的不光是增收，“要知道，现在的增收，是建立在不用‘剥’患者的‘皮’的基础上，这是道德的红利、职业的红利，更是改革的红利。”
　　为了不走“回头路”
　　已释放出红利的“三明医改”，会不会走上“回头路”呢？
　　“年薪制”还有一个目的，就是为了建立一道不再“回头”的制度约束。
　　药品和耗材的加成取消了，医院和医生再多开，也无利可赚。可还有个漏洞，那就是“小病大医”。
　　于是三明在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”。举个例子：国家鼓励顺产生育，但如今更多的人爱选择剖腹产。像将乐县这样的二级公立医院，顺产价格为1200元、剖腹产是4500元，医院自然乐意患者选剖腹产。但在“单病种付费”规定下，三明将此统一核定为3600元，超出了，医院自付；结余了，医院自留。这样的单病种，三明一共选定了30个。“这个叫‘临床路径’，也是国际上的通行做法。”三明市卫计委副主任于修芹说。
　　同理，“次均费用”，就是指当年医院门急诊病人和出院病人的平均费用，也被三明市医管中心规定了一个固定的费用标准。超出了，医院自付。
　　“可如果我们在治疗过程中发现变异和其他并发症，那无论是‘单病种付费’还是‘次均付费’，结果都可能大大超出所核定的付费标准。那我们是治还是不治？”三明市第一医院眼科主任郑红的担心，其实也代表了全市医务工作者的疑虑。而这也正是公立医院院长们最初质疑医改可行性的一个“能够摆在桌面上”的理由。
　　三明对此早有预料：允许三级和二级公立医院分别有20%和15%的变异率，真发生了，就退出“单病种付费”，该怎么治还怎么治。
　　“有这个比例就放心了。其实以往更多的患者还有这样一种心理：难得到医院做次手术，干脆就做次全面检查，看看还有哪些潜在的问题，顺道一起治了。在检查化验可以挣钱的时代，这也是‘小病大治’的一大原因。”郑红说。自从白内障手术被列为“单病种付费”后，手术量不减反增，“因为比以前便宜了1000多元，医改前一年最多做900例，2015年做了1136例。”
　　至于“次均标准”，廖冬平一开始觉得“根本不可能”。2011年，将乐县医院住院患者次均费用实际额为7800元。2013年，三明给他们核定的标准为5000元。“要完成这个目标就只能在管理上下功夫，要由我们自己消化。”
　　有加强管理的压力，但同时也有自我消化的动力。如果有结余，结余部分的60%奖励给医院专项用于绩效工资发放。
　　2015年，将乐县医院城镇职工次均费用实际额为5142元。而这一年，三明市给他们核定的住院“次均标准”为5300元。为什么还提高了呢？这是三明医改确保“不回头”的又一既定之策：根据各县医院实际情况，“次均标准”每年一调整，一院一标准。
　　之前任职10年院长期间才攒下1800万元，医改后一年就结余3000多万元的廖冬平，又得到了市县两级政府卸下“医保亏损”的包袱后不断加大的财政投入，3年来累计投入2亿多元。如今将乐县医院添了不少先进的医疗设备“大件”，并新开设了ICU病房、肿瘤微创等。
　　据统计，三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城乡居民（含城镇居民、新农合农民）住院个人次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。
　　医改后，一门三兄弟又“回归”本位：公立医院回归公益身份、医生回归看病角色、药品回归治病功能。回归是回归，但不是回归到同一口锅里重吃“大锅饭”：医院靠普惠服务立身社会、医生靠医技能力体现价值、药品靠疗效性价站稳市场。
　　然而，并不是所有人都会为这样的“回归”叫好，比如药商。
　　黄斌他们这个链条的上游，一些人选择了离开三明。“很简单，三明医改让他们没钱赚了。”还有一些人则选择了另外一种方式：断货。
　　“自医改后，我们医院有7个品规的药长期缺货。”三明市第一医院党委书记周章彦告诉记者。不光三明市第一医院，泰宁县医院2014年前5个月连续3次采购药品中，有57种（次）缺货，其中10个品种连续3次缺货。
　　2014年8月，国家卫计委卫生发展研究中心调研组蹲点三明，实地调研三明医改。据调研组组长应亚珍分析：三明公立医院改革首先触动了医药流通领域的既得利益，动了一些企业、一些人的“奶酪”，他们不仅痛惜在三明地区的利益损失，更担心这一做法一旦推广到全国，必将带来巨大的利益损失。
　　医改这道难题，在三明实现了“破冰”，但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上……

（责任编辑：秋彤）