陕西师范大学历史文化学院 李化成

1832年2月27日，中央卫生委员会召开了关于霍乱的讨论会。

    人类能否控制甚至战胜某种疾病，绝非仅与医学技术本身有关，而是社会综合治理的结果。综合治理的水平有别，对疾病的防治效果也不同。霍乱就是一个很好的例子。这种传染病原是东南亚古老的地方性流行病，但从1817年起至今，已有七次世界大流行。而在1883年德国微生物学家罗伯特·科赫最终分离并确定霍乱的病原体之前，西欧国家已经建立了行之有效的传染病防治机制，并基本控制住霍乱的大规模暴发。在此过程中，西欧还建立了较为完备的公共卫生体制。相比之下，亚洲却一直是霍乱流行的主要区域之一，特别是印度、孟加拉和东南亚国家的情况一直较为严重。非洲在1970年后，拉丁美洲在1991年后，霍乱形势也严峻起来。这种疾病蔓延的地区差异要求我们需深入总结西欧的传染病防治经验，同时也要从更多角度来考量这一经验的适用性，以深化和丰富现有的公共卫生发展理论。在西欧诸国中，英国无论在霍乱防治，还是在公共卫生体制建立上都处于领先位置，下文将重点对英国霍乱的防治经验和启示进行系统梳理和分析。
    据统计，19世纪英国共有四次大的霍乱暴发，分别在1831～1832年、1848～1849年、1853～1854年和1866年。若对霍乱做出理想的应对，医疗防治当然是重中之重，但在对该病了解不足、治疗方法有限的条件下，这种防治主要表现为一种针对疾病流传的公共卫生防控。第一次霍乱暴发期间，根据以往的瘟疫应对经验，英国主要采用的措施以检疫和隔离为主。但因收效不大，人们的工作重心转向改善环境卫生。著名社会改革家埃德温·查德威克在1842年主持完成了《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》，明确指出“各种传染病、地方病和其他疾病都是由腐烂的动植物、潮湿与肮脏引起、加重或传播的，与过度拥挤的居住环境也紧密相关”。而这些可以通过“排水、适当的清洁、更好的通风和其他减少空气杂质的方法”来解决。其事业的继承者，长期担任枢密院卫生官的约翰·西蒙则展开了更多的医学研究和调查，将这一工作强有力地推动下去。著名医生约翰·斯诺通过长期调查，在1849年出版了《霍乱传播的模式》一书，明确指出霍乱是由被污染的水传播的，因此建议阻止伦敦布劳德街居民饮用一口受污水井的水，结果控制住了该区域的瘟疫。此后，随着持此主张者渐多，英国政府也加强了对河流污染的调查和治理，对霍乱的防控起到了关键作用。这些公共卫生先驱们对疾病的认识尚不清晰和准确，甚至存在误解，但他们所采取的卫生措施，却和微生物学家带来的启示不谋而合，甚至更富有实践性。
    合理的医疗防控要发挥作用，必须确立国家对公共卫生事务管理的主导地位。19世纪的英国政府奉行自由主义政策，卫生事务一直由地方当局负责。尽管他们在公共卫生事业推进方面也做出了不少成绩，但随着社会的发展，其效率低下、技术缺乏、覆盖面小等缺点也日益明显，无法应对霍乱等重大卫生问题的挑战。鉴于此，中央政府逐渐伸张其权力，早在1831年6月，枢密院就组建了临时性的中央卫生委员会，对全国的霍乱疫情防控加以统筹。之后，查德威克在调查全国卫生状况的过程中，对卫生管理地方化的弊端深恶痛绝，主张建立中央卫生机构。1848年，随着第二次霍乱的暴发，议会最终通过了《公共卫生法》，并据此成立了卫生总局，查德威克在其中担任要职。总局试图有力掌控地方卫生机构，也为改善英国的公共卫生作出了巨大的贡献。但是，在地方自治传统强大的英国，过分张扬中央权力显然是走向了另一个极端，引发朝野不满。最终，查德威克在1854年被迫辞职。但这并不意味着国家权威的衰弱，只不过它更多地通过地方政府彰显了出来。1858年，议会通过了《地方政府法》，废止了卫生总局，赋予了地方政府更大的卫生权力。但一方面，地方卫生机构要受中央专门机构的统辖，枢密院卫生官的职务也仍然保留，由同样主张卫生权力集中化的西蒙担任。在后来的数次立法和改制中，地方政府对公共卫生的作为变成了一种强制性的责任。对于19世纪的英国来说，无论是中央集权，还是地方分权，代表的都是国家干预的增强，其结果则是公共卫生事业的不断推进。
    在国家的干预下，英国各界对霍乱应对机制的程序化得以进一步加强。这种程序化早已有之，是西欧社会在应对黑死病等瘟疫的历程中逐步积累的结果。故而，即便是在1831～1832年霍乱期间，英国政府的应对就已经包含了预警、决策、执行、总结评估等环节。霍乱尚未到达英国，在枢密院的主导下，各类预警和早期决策工作就已经全面展开了，包括对来自疫区的船只进行检疫隔离，派遣专人赴境外疫区调查情况，成立专门委员会来指导防疫等。霍乱流传开来之后,枢密院又组建了新的中央卫生委员会，吸收了更多的医学专业人士。后者从医疗救治、环境卫生整顿等方面提出更多的建议，并推动建立了1200多个地方卫生委员会。这些机制和程序在后来的三次霍乱防治中得到了延续，并且因医学、人口统计学等研究的加强而具有了更多的专业性。另外值得重视的一点是，国际社会也开始团结起来加强在传染病防控中的合作，如1851年在巴黎召开的国际卫生大会，其重要议题就是如何对霍乱等传染病加以防治。英国应对霍乱的这些程序的延续，又与法律的及时跟进有关。几乎与霍乱防治相关的每一点举措和进步，都会迅速以立法的方式固定下来，如《公共卫生法》《霍乱预防法》《垃圾清除法》《城市下水道法》《公共浴室法》等。
    综上所述，以研究支撑的公共卫生防控合理化、富有弹性的国家干预卫生体制和法律保障下的应对方式程序化，是英国霍乱防治的主要经验。正如我们开篇所说，对于霍乱的防治，存在着明显的地区差异。即便是当霍乱的流行病学已经被完全掌握，相关的公共卫生措施也已经被世界卫生组织在全球推广之后，拉美、非洲、南亚等地的霍乱疫情依然严峻。这提醒我们必须注意西欧经验的适用性问题。对此，我们认为，在传染病防治中，借鉴这三点经验的同时，还要注意处理好三种关系。第一是部分与整体的关系。霍乱防治尽管是一个重大的卫生问题，但英国政府对这一问题的应对，是与本国整体的公共卫生事业甚至社会全面发展结合在一起的。所以，其他国家在借鉴其经验时，不能浮于表面，头痛医头、脚痛医脚，而是要将具体行为整体化。第二是应急与常规的关系。从长远看，霍乱防治并不是单纯的政府和法制行为，必须将应急问题转变为常规问题，才能从根本上减轻传染病的危害。在英国等西欧国家，随着相关立法的出台，媒体宣传、卫生教育等也不断加强，将霍乱防治从危机应对变成了常规措施，从强制行为变成了自觉行为，从法律问题变成了道德问题。这样，公共卫生不仅法制化，而且习惯化，并最终变成了一种社会风气。第三是传统与变革的关系。西欧国家19世纪防治霍乱的举措尽管有创新性，也催生了现代公共卫生体制，但这也是建立在悠久的传统和历史积累基础之上的，如对流行病的社会化防治理念、科学研究风气、不断增强的国家权威、立法传统和公共意识等。而非西欧国家若不具备同样的历史传统，一方面需要给予公共卫生改革更多的耐心，另一方面也要将具体的改革与本国的传统结合起来。总而言之，传染病防治并不仅仅是卫生问题，更是一个社会发展问题。

（责任编辑：秋彤）