□ 文/本报记者  吴若琪  图/张妙婷

　　老刘参加单位体检，尿常规化验单提示他尿潜血有1个加号，尿镜检为阴性，老刘开始担心自己是不是尿血了。欧阳阿姨也在体检时发现尿中有红细胞，体检医生建议她到医院复查，但该看肾内科还是泌尿外科呢？这让她为了难。66岁的王大爷反复尿频、尿急、尿痛，伴有血尿，按尿路感染治疗总是不好，是还有其他的原因吗？
　　要回答这些疑问，得先了解什么叫血尿。北京大学人民医院泌尿外科副主任医师张晓鹏说，人体的泌尿系统从上至下包括肾上腺、肾脏、输尿管、膀胱和尿道，男性还有前列腺，当这些脏器发生了红细胞从血管中漏出，并进入尿液引流系统中，就形成了血尿，其中既有外科病因，也有内科病因，具体情况还要具体分析。
　　别被假阳性血尿唬住了
　　经体检发现的血尿一般都是镜下血尿，肉眼看不出来。北京友谊医院肾内科副主任医师郭王强调，体检者首先面对的不是先去哪一科看病的问题，而是先要判断是不是真的有血尿。尿常规显示潜血有1～2个加号，并不意味着就是血尿，只有在显微镜下发现尿中有超过一定数量的红细胞才算，也就是说应重点关注镜下检查的结果。国家规定，医疗机构在做尿常规检查时，一旦发现尿潜血有加号，就必须进一步在显微镜下对红细胞数量进行计数。如果只是潜血阳性，但镜下红细胞计数正常，只需要进一步复查，一般不具有临床意义。
　　“更常见的一类假阳性结果是由尿液污染导致的。”郭王说，女性月经期显然不宜査尿常规。除此之外，留取尿液标本之前没有清洁外阴，使得阴道分泌物或外阴部位的一些污染物混入尿液，也会导致女性出现血尿假阳性。“很多人都知道要留取中段尿液，也应在体检这天早起清洁外阴。”郭王强调，但这样仍然不够，最好是在留取尿样的当时，用专用湿巾（清水更好）清洁一次外阴。否则，就有可能导致尿液污染红细胞和白细胞。
　　一个简单化验区分内外科
　　医生在排除了假阳性血尿后，就需要进一步辨别引起镜下血尿的疾病属于外科还是属于内科。“这时只需做一个简单的化验检查——尿的红细胞形态分析（即尿相位差镜检）基本就可以区分了。”郭王说。
　　当化验结果为尿红细胞数超标，且以异常形态（或称为非均一性）的红细胞为主时，主要考虑内科疾病所致；当尿红细胞数超标，且以正常形态（均一形态）的红细胞为主时，则主要考虑外科疾病所致。但也有特例，如因内科其他系统疾病导致患者有出血倾向，像各种原因引起的血小板过低、鼠药中毒、抗凝剂过量等，也可引起正常形态红细胞血尿，只是这种情况比较少见。
　　当尿的红细胞形态分析结果显示尿红细胞计数正常时（此时不对红细胞形态进行进一步分析），存在三种可能：一种是完全正常，一种是外科血尿间断发生，还有一种是检查前饮水过多（超过300毫升）导致尿液稀释所致。对前两种结果只需定期复查，一般1～2个星期复查1次，连续复查2～3次；对第三种情况，需要患者留尿前禁水4～6小时再复查。
　　内科血尿要不要做肾穿刺
　　郭王指出，当尿红细胞数超标且以异常形态的红细胞为主时，仅能说明尿中的红细胞来自于肾脏，但要进一步明确具体是什么问题，就需要做有创的“肾组织活检”（肾穿刺），这是目前唯一能明确病因的检查手段。
　　“但这并不意味着所有血尿患者都需要做肾穿刺。”郭王强调，其实大多数情况并不需要。这是因为，原来曾有很多长期单纯镜下血尿的患者接受过肾穿刺检查，后来发现相当一部分人的活检结果完全正常，这些人的血尿原因一直不明，但不影响他们的
　　工作和生活，也不需要做任何的处理。
　　还有一种遗传性疾病叫“薄基底膜肾病”，这种患者绝大部分也不需要处理，一辈子带着血尿，也不会有任何影响。
　　再有一种情况就是我们常听说的“肾炎”，也就是慢性肾小球肾炎。只有这一种情况，才有内科处理的必要，因为它有可能会对人体健康产生影响。
　　郭王介绍，对于肾炎的处理，关键要看患者有没有合并尿蛋白。如果检查尿蛋白（尤其是尿微量白蛋白）比较多，往往提示有活动性病变或病情较严重，这时才会考虑做肾穿刺。而此时肾穿刺的目的是要明确肾炎类型、轻重程度，并以此为依据决定后续治疗。如果尿里没有发现蛋白，肾功能检查（肌酐、尿素氮）也是正常的，此时不用任何处理，仅需定期复查，密切监测。复查项目包括尿常规、肾功能、尿红细胞分析、尿微量白蛋白等，最少6个月查一次。
　　“体检如果发现镜下血尿，不代表就一定有病，大部分人是没有问题的；即使是由于肾脏疾病引起的血尿，也不代表就一定需要吃药。”郭王强调。
　　外科血尿五种情况最常见
　　与内科不同，外科血尿病因更明确。“血尿的外科病因主要包括感染、结石、外伤、血管畸形和肿瘤。”张晓鹏介绍说，其中，尿路感染是最常见的病因，特别是老年女性，因为女性的尿道短且松弛。另外老年人的免疫力也较低。1/3的门诊血尿患者是由于感染所致，除了血尿，往往还伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
　　泌尿系结石是外科血尿的第二大病因。由于结石滑动的机械力量摩擦黏膜，可以导致泌尿系统的黏膜破损，无论结石在肾脏、输尿管，还是膀胱都可以引起血尿。
　　外科血尿的第三个病因是外伤，特别是肾脏损伤。有些钝性肾挫伤在影像学检查上可不显示形态上的改变，但肾实质内产生了淤血或血肿，会有少量血液流入肾盂而导致血尿。
　　外科血尿的第四个病因是先天血管畸形。常见的畸形有左肾静脉被肠系膜上动脉挤压后，导致左肾淤血，肾内压力过高而产生血尿，医学上称为“胡桃夹综合征”。此病患者除了无症状肉眼血尿外，还可见蛋白尿。
　　外科血尿还有一个常见病因，就是泌尿系肿瘤。张晓鹏最后指出，一旦发现血尿，首先需要排除泌尿系肿瘤的可能。如果患者自己无法掌握到底该去内科还是外科，建议首先到泌尿外科就诊，排除肿瘤诊断后再查其他病因。
　　延伸阅读
　　应先看泌尿外科的几种肉眼血尿
　　●尿中带血块、血渣或凝血条；
　　●在一次排尿过程中，尿的颜色前后深浅不一，或“尿三杯试验”阳性——将一次尿液分成3段，分别留到3个透明容器中，每个容器中的血尿颜色不一样；
　　●在一天或数日内，血尿时有时无，间断出现。

（责任编辑：秋彤）