编者按：从2009年起，国家中医药管理局先后确定北京市东城区、上海市浦东新区、甘肃省、河北省石家庄市和重庆市垫江县为国家中医药事业发展综合改革试验区，旨在探索中医药工作新模式新路径，激发中医药发展活力。5年来，试验区的改革成效如何？近日，人民日报记者跟随国家中医药管理局有关人员进行实地调研，采写了“问诊中医改革”系列报道，呼吁推动中医药创新发展，让岐黄之术更好地为中华民族造福。

人民日报记者 王君平

    上篇：打通中医的“经络”
    通 络
    打通“最后一公里”，让基层老百姓在家门口就能看中医、吃中药
    近日，记者来到重庆市垫江县高安镇东桥村卫生室，药房里摆放着上百种中草药，160平方米的诊疗室，超出了一般农村卫生室的规模。卫生室站长马武前段时间骨折了，腿还没有好利索，就来上班给附近村民看病。他说，建设卫生室所需的20万元，主要是政府投的，这是本村历史上最好的卫生室。一位正在扎针灸的老大爷告诉记者，村子距离乡镇医院有几十公里，进城看病很不便，如今村卫生站服务越来越好，又有新农合报销，一般村民生病看到这里都能解决。
    近年来，由于基层缺乏服务网点，很多老百姓看不上中医，享受不到中医的服务。“通络”就是打通最后一公里，让中医服务网络畅通起来，实现中医服务的“重心下移”，让基层老百姓在家门口就能看中医、吃中药。
    木质匾额、工体楷书、仿古吊灯……典雅大方的装饰布局，散发着浓郁的传统文化气息。这是位于石家庄市桃园社区卫生服务中心的国医堂，中医诊室已由最初的1个增加到3个。市中医院的脑病专家姚建景每周三下午在这里出门诊。
    石家庄市卫生计生委中医处副处长杜芸说，2012年，石家庄市、县两级财政投入980万元，在49个社区卫生服务中心建成了国医堂。2013年，继续巩固完善国医堂运行机制，制定了服务规范和标准，同时投入210万元，建成了53个社区卫生服务站国医馆，从而形成了独具特色的社区卫生服务机构“一堂一馆”模式。两者都是为百姓提供中医全科服务，只是前者的规模要大些。
    为了健全基层中医药服务网络，石家庄市提出的目标是“四个一”和“五个全覆盖”。“四个一”，即每个县（市）都建成一家标准化二级中医医院，每个乡镇卫生院都设置一个达到国家标准的中医科和中药房，每个社区卫生服务中心都建设一个高标准的国医堂，每个村卫生室和社区卫生服务站都有一名能中会西的卫生技术人员。“五个全覆盖”，即基本公共卫生服务中医药服务项目在重点人群实现全覆盖，市级以上（含市级）重点中医专科在市、县两级中医医院实现全覆盖，中医药适宜技术推广应用在全市基层医疗卫生机构实现全覆盖，综合医院中医临床科室实现全覆盖，信息化建设在市、县两级中医药医院实现全覆盖。
    壮 骨
    国医堂如果只有“堂”的壳，却没有“国医”的核，依然留不住老百姓
    从石家庄市驱车1小时，记者到达元氏县苏阳乡沟北村。32岁的村医张建波学中医近20年，在当地小有名气。在村卫生所的诊室里，床上躺的，地上坐的，20多个患者身上扎着细细的银针，不少人是从邻近的县乡村赶过来的。
    一位乡村医生如此受欢迎，原因在于他能看好病。本村59岁的赵凤荣颈椎狭窄，压迫脑干，出现昏迷，脖子以下肢体瘫痪。因离脑干太近，医生都不敢做手术了。抱着试一试的心态，她被家人背到了村卫生所。张建波仔细检查后，感觉心里有谱，他使出了绝招腹针，扎了3次后，她的手能活动拿东西了。一连扎了6个月，赵凤荣完全恢复，没留下后遗症，好像没有得过病似的。
    河北省中医药管理局局长段云波说，国医堂建设再多，但如果只有“堂”的形式，却没有“国医”的内容，依然留不住老百姓。解决基层中医药队伍总量不足、整体素质偏低、技术骨干匮乏等问题，才能整体提升基层中医药服务能力。
    在膝盖上点火，给双手做“蜡模”，在后背脊椎上摞一层生姜渣烟熏火燎……这是甘肃省武威市凉州医院中医科的医护人员们为患者做治疗的场景。该省名中医胡溶正在为患者们把脉诊疗，虽然时间已接近中午，但是前来就诊的病人依旧在门口排起了长队。胡溶耐心地询问病情，他的两名弟子将病人病情及医嘱认真地记在病历上。甘肃省积极开展名老中医学术经验继承和整理工作，注重发挥名老中医的传帮带作用，让中医服务后继有人。
    甘肃卫生计生委主任刘维忠说，发展中医药必须有好中医。人吃中药和牛吃草不一样，牛可以直接吃草，而人必须让中医开成中药方子才能吃。甘肃省名师上阵，形成了省市县乡村5级师承模式，1200多位中医师傅3年带出3000名徒弟，成为全国规模最大的中医师带徒活动。中医队伍从2008年的1.7万人，增加到现在的4万多人。
    在重庆市垫江县高安镇中心卫生院中医康复推拿科，毕业于湖北中医学院的童医生今年28岁，他额头上布满豆大的汗珠，正在为一名患者做双腿的康复推拿。今年是他在乡卫生院工作的第五年，去年被选派到垫江县中医院，进行了为期半年的进修学习，主攻康复推拿。
    像童医生这样接受过进修培训的年轻医师还有很多。垫江县鼓励中医学科建设，增强中医辐射能力。财政对创建市级及以上重点中医给予专科补贴，进行重点建设，提高临床疗效，扩大重点专业影响力。
    “中医药发展，人才建设是关键。培养人才就要舍得花钱，培训现有人才、积极引进人才、待遇留住人才。”垫江县县长梅时雨说。
    石家庄卫生计生委与市人社局联合评选了30名“社区知名中医”，在绩效工资、职称晋升、进修学习等方面给予政策倾斜。据统计，与2012年相比，社区卫生服务机构中医诊疗居民数增加35%，中医处方数增加32%，中医药收入增加70%。
    强 筋
    乡镇卫生院的中医也能评上正高，推进管理体制和运行机制改革，确保人才“留得住、用得上”
    年近六旬的盛刚是垫江县唯一有正高职称的乡镇卫生院中医师。他从1980年起从事中医临床工作，擅长治疗内、妇、儿、骨伤科等各科疾病。卫生院的中医能评上正高，这样的奇事缘于中医药人才评定机制改革。
    垫江县卫生局局长刘卫东说，以往的职称评定，许多乡镇连1个指标都争取不到。如今打破单位限制，集中起来评审职称，职称名额集中使用，解决了多年来基层人员评不上职称的难题。
    刘卫东透露，垫江县积极推进管理体制和运行机制改革，增加医疗队伍编制，重点向中医人才队伍建设倾斜。在核定人员编制中，每年按30%~50%的比例单独核定中医药人员编制。县中医院编制由450人增加到900人。中医药高学历、高职称人才引进，实施财政配套补贴。由于政策的扶持，垫江县中医院成功创建了国家三级甲等中医医院，使垫江成为西部地区唯一拥有2家三甲医院的县。如今的垫江县，有中医医疗机构63所，卫生技术人员1727人，其中中医药人员715人，占卫技总人数的41.4%，远远超出18%的全国平均水平。
    有一技之长的民间中医面临非法行医的困境，石家庄市按照“村来村去”的原则，选拔一批高中学历的人员，到河北中医学院进行中医基础理论知识和常见病、多发病诊疗技术脱产学习，取得相应资格后，补充到基层担任乡村医生，确保培养出的人才“留得住、用得上”。石家庄市卫生计生委副主任张东升说，基层卫生服务站的村医只要考取了执业医师资格，便可为其解决编制问题。据统计，共有146名人员通过了今年河北省组织的统一考试。
    刘维忠介绍，甘肃省3年前开始每年组织民间一技之长中医考试，合格者发乡村医生执业证。年龄在40周岁以上、掌握中医一门或多门技术的民间行医者均可报名。目前全省已有近3000人获证。商务系统退休干部刘福峻自学加师承学习中医，去年考上乡村医生证，现在每天有五六十个病人找他挂号看病。
    石家庄市深化中医药县乡村一体化管理，探索从人才、管理、技术等方面带动乡镇卫生院中医科建设的新机制。目前，在开展一体化管理试点的乡镇卫生院，中医类别医师占医师总数达到30%，培育中医特色专科9个，能够开展15项中医药适宜技术，服务网络整体效率得到进一步提高。
    下篇：给中医药“补血养气”
    扶 正
    服务价格低廉是“双刃剑”，在为百姓带来优惠的同时，也让中医药“造血”功能不足。应当提高服务价格，让中医干中医的活，不再“以西养中”
    重庆市垫江县高安镇东兴村7岁男孩刘攀现在能跑能走。在几个月前，他曾因发高烧，注射到坐骨神经上，站不起来差点瘫痪。大医院高昂的治疗费用让家里望而却步。无奈之下，家长把孩子背到了镇卫生院求助。针灸理疗科医生刘禄清运用理疗、针灸和按摩等传统中医手法，帮助疏经活血，孩子慢慢能走能站，5个月后已基本痊愈，整个治疗过程只花了1000元左右，每天不到10块钱。
    “一把草，一根针”，中医药素以“简、便、验、廉”而著称。但是，服务价格低廉是把“双刃剑”，在为百姓带来优惠的同时，也让中医药“造血”功能不足。
    国家中医药发展综合改革试点加大对中医药的扶持力度。针对中医药服务收费较低、经济效益低、业务萎缩等问题，上海市浦东新区设立专项经费，加大对中医药事业投入，在政府对公共卫生专项投入中增加中医专项补助经费；充分重视中医药事业发展的需求，增加中医药建设项目份额；在重大科技计划中安排更多的中医药项目，确保财政投入的资金用到中医身上。
    河北省石家庄市提高中医医疗服务补偿价格。从2013年7月1日起， 9所县级中医院与县级综合医院改革同步实施，将中医诊疗收费标准在原来基础上提高了50%。
    刘维忠认为，中医诊疗费用有待提高。中医没有大型设备检查，只能凭借传统诊疗手段。中医服务费用这么低，是一种极不合理的现象。提高中医药服务价格，让中医干中医的活，靠技术吃饭，不再“以西养中”，这样有助于维护从业人员的积极性，推动中医药事业整体发展。他介绍，甘肃发改委先后两次提高中医服务价格标准后，省级名中医每次32元，针灸等治疗费提高1倍。
    北京市东城区让中医“吃皇粮”，政府为群众“购买”廉价的中医服务。改革的目的不是为了“扶贫、扶弱”，而是要“扶优、补廉”。“扶优”是扶持中医药的特色优势，“补廉”是补上中医药的差价，最终让中医院能够按照自身的规律发展，满足群众对中医药服务的需求。
    北京市中医局局长屠志涛说，实行中医特色服务年度绩效考核制度，并与财政补偿挂钩，中医医疗机构人员基本工资、津贴由财政全额拨款，保证政府举办的中医医疗机构为居民提供中医药服务。
    活 血
    中医诊疗项目纳入医保，鼓励老百姓看中医，探索建立中医药服务补偿新机制，中医优势病种“打包”收费，实现同病种、同费用
    “3元钱的煎药费，医保也能报销。” 北京市东城区将门诊煎药费、辨证论治费和处方调剂费、中药配方颗粒，纳入基本医疗保险报销范围，鼓励中医药服务的医疗保障政策。屠志涛介绍，在基本医疗保险报销目录中，逐步增加中医诊疗项目和中药品种，引导群众享受中医药特色医疗服务。
    石家庄鼓励群众选用中医药治疗，将符合条件的中药饮片、中成药、中药制剂和针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医药适宜技术纳入新农合补偿范围，补偿比例提高了10个百分点。2012年至今，住院补偿比提高了5个百分点。
    作为全国唯一的中医药综合改革试点示范省，甘肃的力度最大——吃中药不花钱。中药全部纳入医保报销。刘维忠认为，用最简单的方法解决最基础的问题，用尽可能少的费用维护居民健康，走中医特色的甘肃医改之路。医保为中药埋单不是浪费医疗费用，而是节省了医疗费用。全国医改监测数据连续3年表明，甘肃有1/4以上指标列全国第一。
    在石家庄市桃园社区卫生服务中心的推拿室，中医师正在为患有腰椎病的李女士进行治疗。她说：“中医疗程长，离家近更方便，费用低，还医保报销。”记者在国医堂的中医适宜技术价目表上看到，中医穴位贴敷疗法1.5元/穴，拔火罐4.8元/罐，刮痧6.4元，最贵的关节错缝术只有40元/次。
    纳入医保全额报销，在补需方鼓励老百姓看中医的同时，需要兼顾供方，建立中医药服务补偿新机制。
    刘卫东说，改革付费方式，探索病种付费。遴选出符合条件的50个中医付费病种，逐步推开，县政府本着先行先试的原则，在不增加患者负担的情况下，价格高出部分采取医院承担一部分、财政补贴一部分、提高医保报销比例报销一部分的方式予以解决。
    段云波的思路是，推进县级中医院支付方式改革。选择10种中医优势病种，通过推行执行中医临床路径管理及相关诊疗方案，对符合路径管理条件的中医优势病种“打包”收费，实现同病种、同费用。
    刘维忠说，甘肃省从2013年起实行中西医同病同价，在县级推行100种病、乡级50种病。以上肢骨折为例，在县级医院，西医手术和中医手法复位夹板固定都是3000元。尽管医院手术量下降，但患者少开两次刀，中医院的总收入提高了。
    化 瘀
    中医药管理政出多门，各管一段，无法形成中医药发展的合力。由中医药部门的“独角戏”，要变成政府主导、各部门分工负责的“大合唱”
    “我们有一次上中草药主题班会，老师让我们每个小组选择一种中草药植物进行辨识，当时我尝了一下，味道很特别。自此，我记住了那种植物叫杜仲。现在，我已经认识了好多种中草药，实践课上我还亲手给老师配了一碗中药润喉茶。”走进北京市东城区宏志中学，杏林班的学生思卿对记者说。
    在中学设立杏林实验班，这是东城区教育界的一大创举。东城区教委副主任刘藻介绍，教育不求短期效果，而是让学生在中医氛围中享受和谐身心，为未来一生成长打下基础。
    中医药的发展离不开良好的文化氛围，同样中医药的发展也离不开良好的政策氛围。
    多年来，中医药管理政出多门，各管一段，各自为政，无法形成中医药发展的合力。在中医药改革试验区采访，记者听到最多的词是“政府主导”。试验区建设责任主体是地方人民政府，强化顶层设计，创新中医药管理体制。中医药发展由中医药部门的“独角戏”，变成政府主导、各部门分工负责的“大合唱”。
    上海浦东新区建立中医药发展与管理新体制，成立由国家、上海市、浦东新区组成的专门工作小组，在社区设立专门的组织机构，加强对中医药发展的管理，统筹区域内条块的中医药资源。
    甘肃省建立局省共建领导小组，组长由国家中医药管理局局长和甘肃省政府分管省长共同担任。副组长由国家中医药管理局副局长和甘肃省卫生计生委主任担任，同时建立领导小组年度工作会议制度。每年召开一次领导小组会议，研究解决共建工作中存在的重大问题。
    兰州市城关区团结新村社区的李连香每次月经前十天乳腺疼痛，有肿块，摸上去硬邦邦的。社区医生建议她用兰大一院的疏乳消块丸。这种院内制剂，必须去医院买。后来此药被列入甘肃省调剂使用院内中药制剂第一批目录，李女士在家附近就能买到。
    丸、散、膏、丹等中药院内制剂，在临床上疗效明显。但在审批上需要以新药注册，仅限于院内使用。如何让这些灵丹妙药有更大的用武之地？
    刘维忠说，简化中药制剂申报、审批程序，降低报批成本。对现行使用两年以上、疗效确切、无不良反应的特色中药制剂进行筛选，条件成熟的在全省范围内调剂使用。甘肃省药监局已批准250多种中药院内制剂可在全省调剂使用。兰大一院去年仅一味疏乳消块丸就销售600多万元，甘肃省中医院院内制剂销售达1000多万元，甘肃中医学院治疗关节炎的盐袋子销售100多万元。
    中医药发展综合改革，不只是解决某个环节或某个具体问题，而是从整体上、全局上创新体制机制，为中医药发展“化瘀”。石家庄市将中医药事业发展列入经济社会发展总体规划和重点工作。2013年和2014年，“国家中医药发展综合改革试验市”建设列入《政府工作报告》，纳入各级政府年度考核目标，整合中医药资源，构建“大中医、大融合、大发展”的工作格局。石家庄市卫生计生委主任李志宏说，以前出台中医药发展的各项政策，要去各个部门跑好多趟，如今各部门主动询问能做点什么，由过去的被动应对变成主动作为。
    段云波说，中医药工作离不开法制化建设。石家庄市将“试验市”的经验做法进行总结并上升到法律层面，在体系建设、组织领导、经费保障、机构设置、中医特色优势的发挥等方面做出明确规定，为中医药事业的发展提供法治保障。

（责任编辑：秋彤）