□本报记者 孙 梦 何 君 特约记者 张旭东□

　　2012年12月1日，青海省在全国率先推行城乡居民大病保险制度。记者日前赴青海省采访得知，这一制度实行2年来，已有6万余名大病患者从中获益。
　　■越来越多大病患者从中受益
　　7岁的藏族孩子旦某，2013年的一天因火灾导致身体大面积烧伤，在解放军阿坝军分区医院接受救治，住院费用高达39万元。在获得基本医保上限10万元的报销后，他的家庭还需要自付近30万元的医疗费用。旦某的父亲从青海省信访办得知，可以寻求城乡居民大病医疗保险的补偿。经过审核，大病保险为旦某补偿共计18.75万元。剩下的医疗款项，还可以申请民政部门的救助。
　　青海省医改办公室工作人员高振婕介绍，青海省从城乡居民医保年人均筹资额510元中固定抽取50元，建立城乡居民大病医疗保险基金。大病保险政策覆盖所有疾病，经过测算，在综合考虑农牧民年均纯收入水平和城乡居民医保基金承受能力等因素后，确定将5000元作为大病保险起付线。参保人员住院费用按医保政策规定报销后，个人自付部分达到起付线的，将纳入大病医疗保险，自付医疗费超过起付标准以上部分，按80%的比例再次报销。
　　自2013年5月1日起，青海省进一步启动实施城镇职工大病保险制度，人均筹资标准为60元，个人自付部分达到7000元的全部纳入大病保险，自付医疗费超过起付标准以上部分报销比例达到85%。
　　据悉，2013年度，青海省共为3.6万多名城乡大病患者支付费用2亿多元，占基金总额的95%左右。今年1月～9月，已为超过3万名城乡大病患者支付医保费用1.76亿元，占基金总额的78%，平均每名患者报销近6000元医疗费用。
　　为严控医疗费用增长，青海省制定了104种大病单病种住院费用限额标准、大病医疗保险合规医疗费1113项诊疗项目目录等配套文件。
　　■第三方经办强化对各方监管
　　根据国家要求，大病保险业务应由商业保险机构承办。“青海通过招标，确定2家商业保险机构承办，报销政策、报付水平都是一致的。”高振婕说，这是为了鼓励承办机构开展竞争，提升服务质量和保障水平。
　　青海省将各州（市）级城乡居民医保经办机构筹集的大病医疗保险资金划转到省级医保管理部门，每年年初由省医保部门将85%的大病医疗保险资金一次性划转商业保险机构，其余15%作为年度考核暂留款，按照该省城乡居民大病医疗保险年度考核办法考核后，再予以结算。
　　记者在青海省妇女儿童医院采访时看到，中国人寿青海省分公司的一名工作人员常驻在该院，专门负责大病保险的审核和结算。
　　“我们医院1月～10月获得大病保险报销的患者有约100人次，支出基金约30万元，占医院医保病人数的3%左右。”青海省妇女儿童医院医保科主任李广兰说，出院当天患者就能拿到大病保险报销款。
　　“商业保险机构并非仅仅扮演基金管理和支出的角色。”中国人寿青海省分公司副总经理何相军告诉记者，今年8月，中国人寿青海省分公司在对黄南藏族自治州某大病保险病例进行审核时，发现医疗机构在诊疗过程中使用一次性负压引流管24根，共计11.23万元。该公司认为医院存在过度医疗行为，拒付保险金。后经人社部门调查属实，相关人员受到处理。此后，该公司向青海省医改办汇报了这一情况，省人社厅和省卫生计生委共同出台文件，调整了大病医疗保险高值医用耗材费用的报付范围，要求医疗机构合理使用高值耗材。
　　■要在磨合中不断调整完善
　　青海省提出，将商业保险机构运行成本及盈利额控制在大病保险总额的4%以内。中国人寿青海省分公司健康保险部总经理史绍文则表示，由于青海省地广人稀，运行成本高，在承办这项业务之前公司曾做过测算，确定要拿到6.6%～6.8%的盈利点，保险公司才能保本。去年运行下来，两家公司的实际成本都超过各自管理基金额的7%。
　　何相军坦言，对于商业保险机构来讲，政策性保险业务对保险公司的经营和品牌推广是有益的。已在承办大病保险业务中积累经验的中国人寿青海省分公司，正把目光投向基本医保业务的经办。然而，相较于短期的亏损经营，何相军认为大病保险运行中遭遇到的系统不对接问题，更让人头疼。“医院的信息化系统由各家自行开发，各级医保部门信息化建设也各自为政，导致系统之间不对接，降低了结算效率，对医疗机构的监管也受到限制。”
　　何相军说，现在，商业保险机构按照大病保险政策对医院进行审核，属于事后监管，如果系统能够对接的话，就能对医务人员的诊疗全过程进行监测，在出现问题时及时预警。
　　在青海，大病保险按照商业保险业务进行运作，按照相关法律规定，保监会需要从保费中提取一定比例，作为保障基金，用以保障保险公司业务平稳运作。但医保基金管理部门则认为，大病保险是政策性保险业务，不应依照商业保险规则提取保障基金。
　　一些更深层次的问题也浮上水面，比如如何避免过度刺激患者的大病消费需求，是否应该赋予商业保险机构更多监管职能等。还有人认为，目前青海省建立的大病调节基金主要是靠结余，但一旦结余减少或没有结余，则难以保证制度平稳运行，因此建议按照保险业风险管理规律，从基金中抽取一定比例资金，建立更加有效的风险调节基金。
　　“针对运行中出现的各种情况、各种意见和建议，我们会深入研究，不断进行磨合和调整。”高振婕说。

（责任编辑：秋彤）