弟弟住院手术，哥哥医保报销
　　一桩发生在河南中医学院第三附属医院的涉嫌骗取医保基金案，健康时报读者刘女士实名举报了四个多月，遭到被举报人的威胁和殴打。
　　健康时报记者介入调查，最终因病人手术无法隐瞒，才部分承认冒名住院骗取医保的事实。在扑朔迷离的调查中，还牵出河南中医学院第三附属医院2013年度涉嫌违反医保相关规定，无依据收费214人次，骗取医保基金29864.85元。
　　当事医生：两兄弟长得太像，住院时没人认出来
　　今年6月上旬，读者刘女士向健康时报反映，她向郑州市社保稽查大队举报，今年春节过后，河南省康之源医药公司董事长宋二安(化名)，冒用其兄——郑州市某医院骨科前主任、副主任医师宋大安(化名)的身份证及医保卡，两次在河南中医学院三附院住院，共骗取国家医保基金11986.43元。查处迟迟没有结果，宋某知道她举报后，还找人多次威胁、殴打……
　　为核实举报人说法，8月13日至22日，记者先后四次到河南中医学院三附院求证。河南中医学院三附院的相关记录显示，2014年2月22日至3月25日期间，“宋大安”先后两次在该院骨伤科住院。
　　据了解，宋大安从事中医骨伤科专业近30年，一个本身就在有65年历史的三甲中医院工作，专长中医治疗腰腿疼的前骨科主任，为什么要舍近求远到十几公里外，当时还是二级中医院的骨科住院治疗腰腿疼呢?
　　按郑州市医保中心和医院签订的《郑州市城镇基本医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，医保患者就医时，医院应在医保信息系统查询核对参保人的个人资料、缴费等情况，认真进行身份识别和证件核对，确认无误后才会为其办理医保入院手续。那么，被郑州市社保稽查大队调查证实假冒宋大安身份骗保的宋二安，当初是如何通过身份识别和证件核对，冒名住进河南中医学院三附院的呢?
　　记者找到当初为宋二安办理住院手续的骨科医生韩医生，对当时情况时而记得时而忘了的韩医生回忆：“那天快下班时，宋大安直接来住院病房找我开住院证的。一起陪着来的还有好几个人，办住院手续和住院的就是医保卡照片上的宋大安本人。”当记者追问，知不知道宋大安职业和身份时，韩医生先是说“第一次住院时不认识，第二次住院时我认识，听说是郑州市某医院的骨科主任。”采访快结束时，韩医生却又改口称：“自始至终我都不认识这个人，他们兄弟俩长得太像了，也可能我把宋二安当成宋大安了……”
　　对韩医生的说法，河南中医学院三附院医保办李主任补充：“韩医生和宋大安此前绝对不认识，但第二次住院时认识。”李主任还称，“事实是他们兄弟俩一块来门诊的，入院申请表上是宋大安的亲笔签字，而且两次住院都有(郑州)市医保盖的章。”对于患者宋大安本身就是郑州市中医院的前骨科主任的身份，李主任先是说，“不知道，医保卡上不能显示他的身份和单位。”十分钟后却又说：“医保卡插进去显示参保单位是郑州市某医院，我们才知道……”既然不认识且至今都没见过患者，医保办李主任又是怎么知道入院时是(宋大安、宋二安)兄弟俩一块来门诊的呢?直到采访结束，医保办李主任也没告诉记者。“他要是市某医院的医生还这么干，这个人太差劲了……”李主任愤愤不平地说。
　　至于在患者入院时，医院和医生是不是严格履行了法定的审核责任，该院医保办负责人和当事医生都避而不谈。但李主任和接诊的住院医生韩医生都反复确认的一个事实是：“拿医保卡两次住院的，绝对是同一个人。”
　　社保稽查：讳莫如深的查处有心无力
　　由于医保持卡人宋大安第二次住院时，在河南中医三附院做了腰椎手术，自然会有痕迹。想搞清楚宋二安是不是冒用应该不难。可是就这样一个简单的核实，郑州市社保稽查大队用了两个多月。
　　8月18日，郑州市社保稽查大队受理举报的李科长告诉健康时报记者，受理了刘女士的举报后，多次约见宋大安、宋二安兄弟俩进行调查。起初，宋大安、宋二安兄弟俩均否认冒用医保卡住院的事。后来，稽查人员通过调取病历等旁证后，宋大安承认第二次住院的是其弟宋二安。但同时坚持说，第一次住院的就是他本人。
　　宋大安的说法，显然与河南中医学院第三附属医院医保办李主任、住院韩医生认定“两次住院绝对是同一个人”的说法截然相反。究竟谁在说谎，记者不得而知。但一个巧合的细节是：在社保稽查大队的调查中宋大安承认：作为骨伤科同行，他与河南中医学院三附院骨伤科主任李某熟识。
　　记者从宋大安所在的医院了解证实，宋大安以腰腿疼为由在河南中医学院三附院住院期间，还坚持上班并足月足额领取工资。这至少说明他的“病”，还没有到必须住院治疗的程度。
　　既然医院和医生认定两次住院绝对是同一个人，而且宋二安也承认第二次住院，冒用了宋大安的医保卡消费。那么，有住院经治医生的辨认，有住院病历和治疗过程、用药清单，有宋大安所在医院的出勤考核，有举报人的证人证言等等，想搞清楚第一次住院的究竟是谁，应该不难。
　　知情人告诉记者，宋大安、宋二安兄弟俩迫不得已承认第二次住院冒用医保，是因为宋二安的手术体征记录。之所以拒不承认第一次住院也是冒用，是因为两次冒用医保卡骗取医保基金的金额，足以追究刑事责任。而医院和医生的调查笔录足以证实两次住院为同一个人：都是宋二安。
　　2001年5月18日颁布施行的《社会保险基金监督举报工作管理办法》规定：“凡符合受理范围的举报，监督机构应当自受理之日起30日内办结。情况复杂的可以适当延长，但最长不得超过60日。”
　　但仅因为已涉嫌骗保的兄弟俩否认，从5月27日受理举报到8月26日，郑州社保稽查大队认认真真地调查了整整三个月，直到举报人紧追不舍案件移交公安机关时，也没查清楚第一次住院的究竟是谁?
　　8月18日在郑州市社保稽查大队采访时，记者曾看到一份与此案相关、没有文头但盖有公章的文件，当记者提出复印时，社保稽查大队负责人以“这还不是最终结论”为由拒绝。
　　记者多次找其上级主管部门协调，直到10月15日记者欲以公民个人身份申请政务公开时，郑州市社保稽查大队才提供了早在记者第一次采访前，8月13日就已经对宋二安涉嫌骗保做出的调查结论：“郑社稽改意字(2014)第9014号”限期改正意见书，确认宋二安冒用宋大安的医保卡，骗取了4187.97元社保基金。
　　涉事医院：明知故犯的无据收费骗保
　　采访中，知情人还告诉记者：河南中医学院三附院利用医保管理漏洞乱收费，多次骗取医保基金。为求证核实，记者先后四次前往该院采访。经宣传科负责人逐级请示，记者向负责宣传的党委郭副书记提出，想从患者住院的一日清单上了解核实患者治疗收费情况，郭副书记表示需要请示领导研究。第二天给记者回电话称，这涉及患者个人隐私，不能提供。
　　在记者提出准备以公民个人身份，向郑州市人力资源和社会保障局申请政务公开的背景下，经多方协调，10月15日记者从郑州市社保稽查大队“郑社稽改意字(2014)第9011号“限期改正意见书”上证实：“河南中医学院第三附属医院，违反《郑州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》相关规定，2013年度无依据收费214人次，涉及金额29864.85元……”至此，河南中医学院三附院的医保乱象暴出。
　　《社会保险法》第八十七条规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议……”
　　《郑州市社会保险基金行政监督办法》第十八条规定：“监督对象以欺诈、伪造材料或者其它手段骗取社会保险基金支出的，责令其退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，属于社会保险服务机构责任的，应督促社会保险经办机构解除服务协议;”
　　对照《社会保险法》及其实施细则，《郑州市社会保险基金行政监督办法》，河南中医学院三附院的行为显然已涉嫌违法、违规。按相关法律、法规规定：除“责令其退回骗取的社会保险金外，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议……”
　　尽管刘女士持续不断的实名举报有了初步结论，但让她疑惑不解的是：郑州市社保稽查大队8月5日、8月13日，相继对河南中医学院三附院和宋二安做出的“限期改正意见书”，只是责令退回骗取的社会保险金，并没有依法对其实施法定的行政处罚。
　　截稿前，记者从郑州市社保稽查大队证实：宋二安骗保已涉嫌犯罪，8月26日已移送郑州市未来路公安分局侦办。而河南中医学院三附院的医保乱象如何整改，健康时报记者将继续关注。
　　健康时报记者赵广泉
　　健康时报记者刘子晨对本文亦有贡献

（责任编辑：秋彤）