用一个临床软件，全程指导并监督医生开药

本报记者 顾 春

　　我国控制不合理使用抗菌药物，已成为当务之急，这离不开医生的正确决策，也离不开医院和社会的监督。在浙江大学医学院附属第二医院，有一个临床软件，医生开药必须通过它，针对什么样的病情、开什么样的药，每一步操作都有细致的提示和约束。它一步步引导并监督医生作出正确评估和专家级决策。这使抗菌药物的使用，获得实时提醒、实时监控，有力控制了抗菌药物滥用。
　　医生要开药得系统允许
　　步步细致提醒，攻克“最难临床决策”
　　作为浙江最大医院之一的浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙医二院），门诊部有个新现象：输液室不再人满为患，只在急诊室二楼有一间20平方米左右的小型输液室，平时空空荡荡。来浙医二院就诊的病人，哪怕自己要求，也会被医生耐心告知输液、滥用抗生素的危害，然后以口服药代替打点滴。
　　浙医二院院长王建安一直力推严格控制抗菌药物。管住滥用抗菌药，首先要保证医生能正确使用抗菌药，但这并不是很容易的事。
　　“诊治感染，是最难的临床决策。”浙医二院感染管理科主任王选锭教授说，“感染种类繁多，涉及每个临床学科和各级各科医生，病原体—宿主—抗菌药物三者关系错综复杂。感染科医生是所有医生中专业上最难的，全球都是如此。”
　　那么，如何让每位医生都能像专家那样判断，从而从根源上避免滥用抗菌药呢？在反复探求中，浙医二院自主研发出一套“抗菌药物临床应用决策支持系统软件”。
　　在医生指导下，记者开始体验之旅。进入系统，打开一名次日拟进行小型妇科手术的病人病历，随便在医嘱中输入一种头孢菌素的代码，跳出的页面上立即显示：“用药提示：该药品为第三代头孢菌素，抗菌活性相对均衡，特色不明显”，并自动进入手术预防用药，点击后立即提示“该手术原则上不需要预防使用抗菌药物，确实要预防使用吗？”继续后，系统又跳出提示：“该品种不适合该类手术，请在备选药品中选择”，后面的下拉框内，适合该手术预防使用的药品一一在列。点击一下合适的药品，手术预防用药时间的控制等，系统都会按照手术的名称给出特定的路径。
　　对于感染病人的治疗性抗菌药物，系统要求“有样必采”。病人采集了感染样本，才能开出抗菌药物，2—3天后有了培养结果，医生根据结果决定，是继续原来用药方案还是换用敏感药物。这样一来，标本送检率和准确性均大大提高。同时，系统还用非常明了的曲线图，展示出该病人住院以来做过的所有炎症指标和每个时间点使用过的抗菌药物，让医生看之前的治疗方案是否有效。
　　除了避免抗菌药物不合理使用情况，系统对静脉使用抗菌药物的管控也很严格。比如对一种常用药左氧氟沙星开出静脉注射，系统即会跳出提示：左氧氟沙星口服临床疗效与静脉途径使用无差异，建议使用口服制剂。
　　此外，还有“诊间继教平台”可以让医生们平时自学，资料和指导都来自全国知名专家。
　　“有了这样的专家决策支持，无经验的医生按程序操作下去，也能达到感染科医生的中级水平，而且不断提升。”王选锭说。
　　医生用药过程由专家团队评判
　　一旦判定为不合理使用，相关医生就会受到教育和处罚
　　除了医生的专业水平与意识，不合理使用抗菌药物因由还有很多，尤其是非医学因素干预合理用药，如医院经济效益考核、病人及家属错误的用药理念、处方管理制度不健全、商业因素等。这些因素的消除，就要靠监督。
　　除了浙江省开展的全省医院抗菌药物临床应用飞行检查，在浙医二院，只要进入病人抗菌药物临床应用实时监控后台，每个病人的用药过程清清楚楚。还是在这个“抗菌药物临床应用决策支持系统”中，系统提示“原则上不需要预防使用抗菌药物”的手术，一旦医生仍然要用药，系统则会跳出一张“K—I电子申请单”，申请单上已经预设好“过敏”等三大类10小项可能需要预防用药的特殊原因，勾选后才能继续。这些痕迹都将被自动保存在系统内，专业管理团队将会进行抽查。
　　又如，若发现有五六名不同诊断的病人被用了同一种药物，医院的专家组就会介入调查，判定是否不合理使用。一旦判定，相关医生就会受到教育和处罚。根据媒体报道，此前也已有多位医生被罚。
　　王建安介绍，几年努力下来，浙医二院的抗菌药物合理使用情况检查结果已经在全国遥遥领先。国家卫计委提出的控制指标是门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％，2013年，浙医二院门诊患者抗菌药物处方占比仅6.8%。
　　“明确病因，对症下药是关键。这也是作为医生群体必须努力的专业方向。”王选锭说。
　　
　　链接
　　专家提醒谨慎服用抗生素
　　据了解，除了医院管好抗菌药物使用外，社会药店同样重要。没有医生、药师指导的抗菌药物随意使用也一样会导致病人损害、细菌耐药发展，而且可能更为严重。
　　专家表示，在规范医疗机构的抗菌药物运用的同时，应提升公众对抗生素滥用危害性的认识。由中国非处方药物协会、中国医药质量管理协会等联合发布的《中国家庭药箱调查》显示：七成多居民在本人或家人感冒发烧时，会自行服用抗生素。而过度使用会导致细菌耐药性增加，增大疾病治疗的难度。

（责任编辑：秋彤）