□ 赵勇 中国中医科学院望京医院

　　膝骨关节炎(OA)是以关节软骨变性软化、软骨增生性改变和软骨下骨改变为基础,以疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床表现的关节退行性疾病,其中疼痛是绝大多数患者的主诉症状。临床上许多患者主诉关节内疼痛的同时,在关节周围的肌肉韧带等软组织部位也存在明显的疼痛；而没有主诉关节外疼痛的患者在查体过程中也多发现关节周围软组织存在明确的压痛点。因此,膝骨关节炎患者的疼痛可分为关节内和关节外两部分。关节内的疼痛是以关节软骨、软骨下骨、滑膜为致痛源,关节外的疼痛是继发引起的关节周围肌肉韧带起止点、滑囊、脂肪垫等存在的劳损或炎性病变所致。其中有些患者关节外疼痛的存在占有更重要的地位,其与骨软骨的病变相互作用易形成恶性循环,因此对其有效治疗极其关键。
　　膝部经筋“结”、“聚”的解剖学特点
　　经筋理论源于《黄帝内经·灵枢》。经筋是包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带及关节等处的结缔组织在内的筋肉系统。足阳明、足太阳、足少阳和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧,并在膝关节周围有相应的结聚点,如“结于腘”、“结于膝外廉”、“结于膝”等。《灵枢·经筋》提及的“结”、“聚”于某处,与现代解剖学中肌肉和韧带的起止点、运动受力点基本一致。膝骨关节炎关节外痛点绝大部分为这些结聚点,其与膝关节周围肌肉韧带等的附着点有着极大的对应性。膝骨关节炎以内侧的结聚点疼痛者较多,有压痛的患者初期为60%,中期多于80%,且最容易出现在鹅足部和内侧关节间隙。
　　膝骨关节炎是关节软骨退行性疾病,但关节软骨没有感觉神经分布，触及或退变不会有疼痛感觉。那么，膝骨关节炎患者为什么疼痛呢？为什么在关节周围这些结聚点也容易有疼痛症状呢？
　　原来，膝关节周围的经筋组织如肌肉、韧带、滑囊及其附着点是神经支配最丰富的区域,也有丰富的神经供应到接近关节缘的骨膜和进入滑膜及软骨下骨的血管。软骨的变性、退变和磨损可引起关节内的炎症,当关节炎症波及这些神经丰富的区域，就成为膝关节疼痛的致痛源。这说明结聚点的感觉神经分布较其他部位组织分布要多,容易受炎症、劳损等刺激,也由此决定了这些结聚点易引发疼痛。
　　膝部经筋“结”、“聚”点的力学要素
　　膝部的经筋在循行途中分别或重复“结”、“聚”于关节部和肌肉丰厚之处。膝关节屈伸和维持其稳定性过程中必然要使肌肉收缩,从而牵拉关节产生运动,其着力点正在肌腱、韧带与骨的结合部,即经筋“结”、“聚”之处。
　　当膝关节劳损、受外邪侵袭等发生病变时,其周围的经筋组织也必然受到损伤。膝骨关节炎患者在软骨发生退变的同时,关节承重形式及运动力线的改变导致关节周围肌肉、韧带等经筋组织发生劳损,其痛点的位置往往出现在肌肉韧带起止部的保护性附属组织上。而这些痛点的位置和经筋在膝关节周围的“结”、“聚”点相近。这些结聚点也是肌肉收缩牵拉关节运动的应力集中点。当关节活动时,附着于骨骼两端的肌腱由于应力较大，便成为了整块肌肉的应力集中点。肌肉-肌腱长期受力容易导致局部组织劳损,其应力集中点的劳损为最重,劳损则产生疼痛,疼痛则又影响到机体防御功能,产生肌肉痉挛,导致受累区域供血减少或呈缺血状态,以致恶性循环而诱发肌肉软组织病变。从软组织方面看,此类疾病患者痛点大多在应力集中之处,是肌腱、韧带与骨的结合部,也是经筋的“结”、“聚”点。
　　铍针切刺使经筋减压、减张
　　正常的膝关节各部组织的平衡,使人体可以很容易地完成跑跳、蹲起、上下楼梯等运动而不受伤害。多种原因可引起膝关节周围的组织发生病变,如风、寒、湿等邪气侵袭；韧带受损，关节的稳定性下降；肌肉的急慢性挛缩、肌力下降，削弱了这些组织对关节的保护作用；滑膜炎症刺激，引起疼痛、肌肉挛缩等。这些因素均可导致关节整体的失衡。为维持这种平衡,关节周围的肌肉韧带等经筋组织就会重新分布力量,于是,经筋的某些“结”、“聚”点就要承受过高的应力。为适应病变后高应力的存在，人体经筋组织就会产生相应的变化。应力的集中使该处的肌肉韧带发生痉挛、筋膜挛缩,并且,筋膜和肌肉还会产生代偿性增生肥厚。这些变化使一个封闭的筋膜腔室内的肌肉韧带组织增多，筋膜腔室内的压力和表面的张力就会增高。
　　上述在对“结”、“聚”点的解剖学论述中说到，这些结聚点是神经最丰富的部位,这些神经不仅容易受到关节软骨退变造成的炎症刺激产生疼痛，更重要的是神经所经过或穿行的部位是应力的集中点，其筋膜腔室内的压力和张力增高必然对这些神经产生牵拉和压迫。这是关节外痛点产生的综合原因。
　　铍针源自《灵枢·九针十二原》“九针之名,各不同形……五曰铍针,长四寸,广二分半……铍针者,末如剑锋”。现在的铍针由原来的“末如剑锋”,改成了“末扁体圆,末为直刃”,这种结构用来治疗膝骨关节炎“结”、“聚”点的疼痛有着很好的应用。经筋“结”、“聚”点的疼痛是由于肌肉韧带附着点筋膜腔内的内容物增多,腔内压力及表面张力增高,压迫或牵拉局部神经所致。所以,临床治疗原则就是对其进行减张减压。铍针可以切刺张力最高点，限制张力释放的筋膜、瘢痕组织等，释放过高的张力，降低受压部位软组织张力，从而解除了神经的机械性牵拉和压迫，对局部软组织减张减压；另外，也可改变病变部位的血液循环，加快炎症代谢产物的吸收，从而从根本上消除引起疼痛的病理基础，使铍针的减压减张具有“针出痛止”的疗效。
　　可见，了解膝骨关节炎周围经筋“结”、“聚”点的解剖特点，为经筋痛点触诊提供了思路,综合分析“结”、“聚”点的解剖特点及生物力学特性,探讨铍针独特且实效的治疗机制，在改善膝骨关节炎患者疼痛症状、延缓关节退变方面有重要的临床指导作用。

（责任编辑：秋彤）