□ 本报记者  龚  翔

　　“根据我国透析登记数据，我国目前有透析患者近25万人，其中血液透析近21万人，血液透析已经成为治疗尿毒症的主要方式，无论病人数量还是血液透析中心的数量均大幅增长。近年来，随着透析器种类的增加，透析膜的多样化，临床血液透析不良事件的发生率也逐渐增加。”湖北省医学会肾病学分会委员、湖北省天门市第一人民医院肾病科主任孙志华介绍说。临床一线医护人员应充分认识血液透析器所致的不良事件，加强风险管控措施，确保透析患者的生命安全。
　　据了解，血液透析器由透析膜及其支撑结构组成。透析过程中透析液和血液中的溶质通过透析膜在透析器内进行交换，达到清除体内毒素等目的，主要用于临床上急、慢性肾功能衰竭和其他一些严重疾病的血液透析治疗。
　　注意观察临床表现
　　孙志华介绍，血液透析器常见不良事件有“首次使用综合征”、破膜和体外凝血等。
　　“首次使用综合征”是在血液透析时使用新透析器发生的临床症候群，可分A型综合征（过敏反应型）及B型综合征（非特异型）。A型发生于透析开始后5~30分钟，表现为呼吸困难、全身发热、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、腹肌痉挛，严重者心跳骤停。B型发生于透析开始后1小时内，表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹。
　　破膜临床表现为透析膜破裂时，血液进入透析液，通过光电检测器，立即发出漏血报警，机器会自动切断透析，亮旁路灯报警。透析护士必须紧急处理，分秒必争，将血液回收并更换新的透析器。
　　体外循环凝血可分单纯透析器凝血或管道凝血，也可能两种合并发生。透析器凝血指血液发黑，透析器中有阴影或黑色条纹，动静脉壶中出现泡沫；继之血凝块行成，血液迅速冲入传感监测器，透析器后静脉管路中的血液不能进入静脉壶而倒灌入导管，透析器动脉端口出现血凝块。管路凝血是指动脉管道凝血相对较少，多为静脉壶滤网处被血栓阻塞，表现为静脉管道血液颜色与动脉管道血液颜色不同，变深变黑，静脉压明显增高，甚至超出最高值，血泵停止转动。
　　分析引发不良事件原因
　　“导致血液透析器不良事件的原因很多，需要具体问题具体分析。”孙志华说，A型反应主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用者，也容易出现A型反应。
　　B型反应与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。“我曾有患者使用新透析器，上机10分钟后，患者感觉胸闷、憋气、咽部发痒。给予吸氧，降低血流速，地塞米松静脉注射，5分钟后患者症状明显缓解。2日后，使用同样型号透析器，仍然出现上次同样症状。”孙志华说，考虑到透析器的生物相容性因素，更换透析器后进行治疗，症状未再出现。
　　导致破膜的主要原因来自透析器质量问题，如纤维结构变形、断裂等。同时，透析器储运不当，也是出现破膜的因素之一。如储存在温度过低的环境中、运输不当；对于复用透析器，如复用处理和储存不当，复用次数过多也易发生破膜。
　　“发生体外凝血的原因更多与患者病史和治疗操作规程欠规范相关。”孙志华说，高血压及糖尿病所致肾损害的病人血液黏稠度较高，或合并感染时，凝血功能亢进，可使血液处于高凝状态。治疗过程抗凝剂用量不足也能诱发凝血，由于不同病人凝血功能不同，存在个体差异，如未能准确估计肝素用量，或肝素泵没有安装好，使用肝素量偏少，也容易导致凝血。“另外，血液管路中的静脉滴壶管道接头接合不好，或泵前输血输液，导致空气进入管道或透析器等，也容易导致凝血。”
　　严格操作规范进行预防
　　“通过数据统计，血液透析中首次使用综合征和破膜的不良事件发生率最高，因而应加强控制。”孙志华说，有效控制不良事件发生，减少不必要的医患纠纷，能维护患者和医护人员双方的权益。
　　对“首次使用综合征”的预防，一般从三个方面着手：一是对严重的过敏反应给予换用生物相容性较好的透析器；二是对新透析器先使用3.5%过氧乙酸灭菌消毒，密闭11小时以上，再按复用透析器使用。对新透析器进行预冲时先使用0.9%的生理盐水1000ml冲洗调透析器中的消毒液，然后在弥散透析器过程中增加时间及弥散盐水量，在患者上机时将管路中盐水排掉再连接到患者体内，减少弥散盐水进入患者体内；三是对高敏患者在接机前除上述措施外，再给予5mg或10mg的地塞米松静脉推注。
　　预防破膜的主要措施是在治疗中除严密观察病情外，还应观察透析器是否有血凝堵塞。动脉、静脉壶内如有纤维素释出应追加肝素用量。选用跨膜压超滤时，须先调解超滤压装置，再将负压由小到大逐渐调至所需负压，进行血液透析中超滤量不能超过透析器的最大超滤系数。消毒液配制准确，防止浓度过高造成破膜。用于透析器消毒的消毒剂最常用的是0.3%～0.5%过氧乙酸和3.5%Rennalin。
　　“当然最重要的还是医护人员的责任心。”孙志华强调，医护人员要充分了解患者的体质、既往病史等情况，严格掌握适应证。在治疗中加强监护，要严格按操作规程使用透析器，按操作规程对透析器进行预处理，使用合理的生理盐水和合理的冲洗速度充分湿化透析器，要根据病人情况选用适宜的消毒方法的透析器和管路。同时要加强患者教育，在治疗过程或治疗结束后出现不适症状应及时报告、就医。

（责任编辑：秋彤）