□本报记者 孔令敏□

　　作为公立医院改革的突破口，县级公立医院改革以破除以药补医机制为关键环节，力争将90%的患者留在县域内的改革方向已经明确。今年，要在700个县推开、实现50%以上覆盖，到2015年实现全覆盖的时间表也已划定。当前，如何推进包括落实政府责任、理顺服务价格、建立合理薪酬制度等在内的综合改革已成为决定改革走向的核心。一位医改专家指出，取消药品加成不是县级公立医院改革的终点，而是综合改革的起点。
　　稳妥推进  打好基础
　　通过县级公立医院改革，调配医疗资源，引导百姓在基层医疗卫生机构就医，解决看病难的问题，是本轮医改的目标之一。为此，各地在县级公立医院改革领域都进行了大胆探索。
　　2011年，河北省启动县级公立医院改革试点，到2013年，试点范围扩展到116个县（市、区）的134所县级公立医院，覆盖全省70%的县（市、区），今年将实现全省覆盖。
　　2013年10月，四川省县级公立医院全部取消药品加成。四川省卫生厅厅长沈骥说，单从破除以药补医机制来讲，四川省已提前实现全覆盖，但县级公立医院改革措施不能单兵突进，其他的配套政策必须迅速跟进。今年，四川力争在50%的县实行综合改革，明年将全部完成。
　　湖南省卫生厅厅长张健说，县级公立医院改革必须结合各省的实际稳妥推进。湖南省共有88个县，第一批改革试点有8个县，按照50%来算，湖南今年需要再在36个县推开。
　　吉林省已经制订了今年在全省50%的县（市）启动实施县级公立医院综合改革的方案。该省卫生计生委主任隋殿军认为，试点范围的扩大进一步凸显了县级公立医院改革的关键地位。在改革过程中，有的县政府想把县级医院卖掉，这种做法不仅会造成公共卫生任务难以完成，还会使综合改革难度加大。
　　隋殿军说：“实践证明，一个县必须要有一所县医院、一所县妇幼保健院、一所县中医院，以便在确保公益性的前提下，为老百姓提供必要的基本医疗卫生服务。”
　　补偿不到位  改革难持续
　　取消药品加成后，财政补偿不及时、不到位的问题也随之而来。河北省卫生计生委主任杨新建说，一些县虽然进行了补偿测算，但没有制定具体的补偿办法；一些县级财政没有落实对医院的补偿，影响了医院的正常运转和改革的积极性。
　　此外，由于政府长期投入不足，很多县级医院因基础建设和大型设备购入产生的债务负担较重。取消加成后，原来负债或正在产生的债务更加难以化解，而地方政府财力有限，配套资金不到位，导致大多数县级公立医院债务负担更为沉重。同时，很多县级公立医院离退休人员经费仍由医院承担，沉重的包袱制约了医院的发展。
　　杨新建说，河北省将与有关部门进行沟通协调，尽快出台财政补助保障政策，力争将零差率补助与发展建设补助纳入财政预算，实行财政补助按月预拨、年终结算，建立财政补偿长效机制，确保及时、足额到位，调动医院改革的积极性。
　　隋殿军说，吉林省将着力建立长效补偿机制，将离退休人员工资、重点专科建设等应该政府投入的费用，由政府担起来，落实对公立医院的投入政策。同时，核实债务，由县政府逐年化解。
　　贵州省卫生厅厅长宋宇峰表示，县级公立医院取消以药补医，对于贵州省来讲压力很大。启动公立医院改革试点的县（市），中央财政按每个县300万元的标准安排补助资金，“希望补助经费发放能够常态化”。
　　沈骥也认为，零差率的实施必须在确保不影响医院正常运行和发展的基础上开展。当前，有些地方的医保基金已经出现风险，用到一定程度后将难以大幅增加，因此，政府必须进一步加大对县级医院的投入力度，保障医院的正常运行和发展，切实担起兜底的作用，这一点将决定县级公立医院改革的成败。
　　没了大处方  来了滥检查
　　贵州省的一项调查显示，在尚未取消以药补医的很多县级医院，药占比达到50%以上。宋宇峰认为，要告别以药补医，不可能完全依靠政府财政买单，降低药占比是当务之急。
　　取消药品加成的县级医院，如果财政补偿不到位，医院难免会“自谋出路”。沈骥说，在不能开大处方的情况下，医院会通过增加检查、延长住院时间等其他渠道来弥补损失。
　　沈骥发现，按照制度安排，取消药品加成后造成的医院亏损，主要靠政府补贴和医保基金弥补，但相应的价格调整政策，比如定价过低项目的价格提升、大型检查费用调低等问题，仍然难以同步推进。县级医院取消15%的药品加成后，其引导患者流向基层的作用尚未充分发挥。
　　宋宇峰说，下一步，贵州省将通过加强对医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为，引导医疗机构主动控制成本。通过加强医疗机构内部管理，规范诊疗行为，提高服务质量，提高医事服务费、床位费等，控制好医疗费用和药占比，为在县级医院全面破除以药补医打好基础。
　　沈骥则表示，今年，四川省在严格执行药品零差率政策不动摇的同时，会强化配套政策落实，防止大检查、小病大治等问题，让零差率的成效真正惠及百姓。
　　突出综合性  调动积极性
　　取消以药补医之后，如何突出改革的综合性、进一步调动县级医院医务人员的积极性，安徽省卫生厅厅长于德志认为，必须把深化收入分配制度改革摆在重要位置。
　　为了保障医务人员的合理待遇，安徽省提出，自2014年起，县级医院人员经费支出占总支出的比例原则上不低于35%；全面实施岗位绩效工资制度，绩效工资内部分配比例由各县研究确定，奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%；落实院长年薪制，根据县医管会每年对县级医院考核结果确定，原则上不超过医院职工年平均收入的4倍，由县级财政据实安排。
　　为体现医务人员的技术价值，安徽省还在理顺医疗服务价格方面下了一番功夫。于德志说，安徽省价格部门制定出台医疗服务价格调整指导意见，提出进一步合理降低大型设备检查治疗价格，提高诊疗、护理、手术等项目价格，适当拉开不同职级医师的服务价格，使医院和医务人员通过提供优质服务获得合理补偿。
　　为了引进、留住人才，安徽省还适当放宽了县级医院职称晋升条件，鼓励县级医院通过设立特岗、落实优惠政策等办法吸引高层次人才执业，提高技术水平。县级卫生部门负责制定县级医院重点专科和人才培养规划，县级财政部门负责根据规划将重点专科建设和人才培养经费纳入综合预算，逐年安排。
　　黑龙江省卫生计生委主任赵忠厚告诉记者，为了培养人才，2014年，该省省政府将一次性投入2400万元，启动县级医师全员培训计划。全省64个县级综合医院的7394名临床类执业医师，将到省内三甲综合医院进行全员培训，每人至少培训2周以上，全面提高县级医院临床医师的诊疗水平，力争基本实现大病不出县的目标。（本报记者韩  璐  王朝君  刘也良对本文亦有贡献）

（责任编辑：秋彤）