□ 王建华

　　妊娠期糖尿病分为“妊娠糖尿病”和“妊娠合并糖尿病”。前者是女性孕前无糖尿病，通常在妊娠晚期（孕24～28周）出现血糖升高，随着分娩的结束，大多数人的血糖可逐渐恢复正常；后者则是女性在怀孕前就患有糖尿病，怀孕后出现血糖明显波动，如果未加控制，产后高血糖将持续发展。无论是前者还是后者，都属于高危妊娠，都需干预。
　　由于口服降糖药可引起胎儿发育异常、新生儿低血糖症及乳酸酸中毒，因此，妊娠期糖尿病孕妇原则上忌用口服降糖药。胰岛素不仅降糖作用可靠，且是大分子蛋白，不会通过胎盘对胎儿造成不良影响，也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响。因此，胰岛素被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。本文就妊娠期胰岛素应用的几个关键问题做一介绍。
　　不是所有胰岛素孕妇都能用
　　胰岛素按来源分类，可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；按作用时间分类，可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物，以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素。
　　孕妇不同于普通糖尿病患者，不是所有胰岛素都能用于孕妇。考虑到动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，不主张在妊娠期使用动物胰岛素。此外，由于长效胰岛素类似物在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实，因此，也不主张将长效胰岛素用于妊娠期妇女。
　　因此，目前可用于孕妇的胰岛素主要包括短效、中效人胰岛素，以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素。此外，超短效胰岛素类似物已被证实对母婴是安全的，现已被国家食品药品监督管理总局和美国食品药品管理局（FDA）批准用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰岛素类似物起效快，可于餐前即刻注射，患者依从性更好，能够有效控制餐后血糖，同时减少严重低血糖的发生。
　　血糖一旦控制不好即启动治疗
　　妊娠期糖尿病患者一旦确诊，首先应调整饮食，并适当运动。如果1周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖＞5.8毫摩尔/升，餐后1小时和2小时血糖分别＞7.8毫摩尔/升和6.7毫摩尔/升）；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态，使血糖显著升高者，都必须开始胰岛素治疗。
　　出现下列情况时更应尽快加用胰岛素，将孕妇血糖降到正常：妊娠早期发现血糖明显升高者；“妊娠糖尿病”治疗较晚，如孕32周时，胎儿明显大于同龄胎儿者。
　　一般说来，在妊娠期，绝大多数“孕前糖尿病”和20%～25%的“妊娠糖尿病”的孕妇，均需要应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。
　　随时调整妊娠期胰岛素的剂量
　　“妊娠糖尿病”的发生往往与妊娠时一些拮抗胰岛素的激素，如肾上腺皮质激素、胎盘泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有关。这些激素会削弱胰岛素的作用，导致血糖代谢异常。这种影响会随着怀孕周数的增加而增强，因此，在治疗妊娠期糖尿病时，一般妊娠早期的胰岛素用量偏少。这也与孕妇早期出现早孕反应，导致进食量减少有很大的关系。
　　但是，随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可较非孕期增加2~4倍。
　　产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平就会迅速下降，因此胰岛素的用量也会很快下降。多数“妊娠糖尿病”患者分娩后，胰岛功能足够应付正常代谢需要后，就可以停止使用胰岛素；原有1型或2型糖尿病的产妇的胰岛素用量一般也会很快恢复到孕前水平。
　　总的来说，医生设定妊娠期胰岛素的使用剂量时，一般遵循以下几个原则。
　　1. 从小剂量起始，在无糖尿病急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为
　　0.2～0.6个单位/公斤体重·天；
　　2. 胰岛素用量分配为早餐前多于晚餐前，晚餐前多于午餐前；
　　3. 每次调整剂量的幅度为2～4个单位，距离血糖目标值越近，调整的幅度越小；
　　4. 剂量调整应依据总体血糖趋势，而不是单独某一次的血糖数值；
　　5. 剂量调整不要过于频繁，每次调整后应观察2～3天，以判断疗效；
　　6. 哪一餐的餐后血糖最高，就优先调整哪一餐的餐前胰岛素用量。
　　另外，由于妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降，即便血糖不高或不太高，尿糖也可以呈阳性。因而如果仅以尿糖加号来增加胰岛素用量，就很容易引起低血糖反应。所以，妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作为调整胰岛素用量的标准。
　　（作者为山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任）
　　相关链接
　　妊娠期糖尿病胰岛素治疗6方案
　　方案一：基础胰岛素治疗
　　睡前皮下注射中效胰岛素，适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。
　　方案二：餐前短效胰岛素治疗
　　于三餐前半小时注射短效胰岛素，适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇。
　　方案三：早、晚餐前预混胰岛素治疗
　　该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作等原因午餐前不方便注射的孕妇。
　　方案四：基础＋餐前胰岛素强化治疗
　　在三餐前皮下注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，绝大多数空腹及三餐后血糖均升高的孕妇可采用本方案。
　　方案五：5次胰岛素注射替代治疗
　　于早晨及睡前两次注射中效胰岛素，于三餐前注射短效胰岛素。适用于内生胰岛功能极差、血糖波动较大的脆性糖尿病孕妇。
　　方案六：持续皮下胰岛素输注
　　即胰岛素泵治疗，适用于1型、2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者；糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒的抢救期间；妊娠期糖尿病围手术期。

（责任编辑：秋彤）