中华医学会儿科分会主任委员 申昆玲

　　美国疾病控制与预防中心（CDC）在今年5月发布的《2001年～2010年美国十大公共卫生成就》中，根据美国公共卫生科学家评议提名， 将“疫苗可预防疾病”列为十大成就之首。在本世纪的前十年中，随着一系列新疫苗如肺炎链球菌结合疫苗、人类乳头瘤病毒疫苗的陆续推出和广泛应用，过去的十年，与此类疾病有关的病例、住院治疗费用、死亡与护理费用，均出现大幅度下降。随着生物科学的迅猛发展，积极预防在人类健康事业中扮演着越来越重要的角色。
　　报告中对于儿童疾病的预防也进行了重点说明，特别指出了肺炎链球菌结合疫苗在预防儿童肺炎减少与肺炎链球菌性疾病相关的残疾和死亡方面发挥了显著的作用，“在肺炎链球菌结合疫苗推出之后，2000年～2008年，（在美国）预计减少211000 例严重肺炎链球菌感染和13000死亡。”其实，远不止美国，肺炎链球菌性疾病在全球范围内是一个重要的公共卫生问题，尤其在发展中国家，更是5岁以下儿童的主要威胁。
　　肺炎链球菌疾病对儿童危害巨大
　　《柳叶刀》（Lancet）杂志最近发表的文章表明，仅2010年，全球约有1190万儿童患有重症肺炎，其中300万儿童因极危重肺炎而住院接受治疗。即使是在发达国家，儿童肺炎造成的负担也非常沉重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约260万儿童罹患肺炎，其中有150万因肺炎而住院，每年大约有3000儿童死于肺炎。
　　在发展中国家，医疗资源与医疗服务水平均与发达国家有一定差距，因此，发展中国家儿童肺炎导致的后果更为严重。以肺炎链球菌疾病为例，全球肺炎链球菌导致儿童死亡前10位的国家均在非洲和亚洲，其中印度排名第一，很遗憾我们中国是第6位，我国每年约有5万儿童死于肺炎链球菌感染所导致的相关疾病。
　　细菌是儿童肺炎的主要病原，其中最常见的是肺炎链球菌（约占1/3），其他常见病原体还有嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、呼吸道病毒、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。
　　约一半严重的儿童肺炎由肺炎链球菌引起，这些重症肺炎，治疗难度较高，常伴发合并症，有时甚至会引发呼吸衰竭、心肌损伤等严重问题。而肺炎链球菌脑膜炎亦可导致瘫痪、发育延迟、癫痫、耳聋等后遗症，其病死率和后遗症发生率甚至高于b型流感嗜血杆菌（Hib）和脑膜炎双球菌。
　　尤其需要引起重视的是，肺炎链球菌广泛分布于自然界，在人的鼻咽、咽喉和口腔均可正常存在。一般来讲儿童的鼻咽部携带率高于成年人。婴幼儿被认为是该菌的主要储存宿主。肺炎链球菌可以通过咳嗽或者打喷嚏进行传播并潜伏在人体内，在人体免疫力降低的情况下发病，这一传播模式也加大了对肺炎链球菌感染采取一般预防措施的难度。
　　肺炎链球菌通常由鼻咽部播散到鼻窦或中耳引起感染，吸入下呼吸道导致肺炎；当细菌侵入血液循环，则可引起侵袭性感染，从而导致脑膜炎、菌血症等严重的侵袭性肺炎链球菌性疾病，为患儿和家庭带来沉重的生理和心理负担。
　　降低儿童尤其5岁以下儿童的死亡率是联合国千年发展目标之一
　　肺炎链球菌发病率在5 岁以下儿童中最高，尤其是2岁以下的婴幼儿自身的免疫系统发育还未完善、抗病力弱，更容易成为肺炎链球菌侵袭的目标。
　　降低儿童尤其5岁以下儿童的死亡率是联合国千年发展目标之一，同时，我国十二五规划也明确提出，要将人均期望寿命提升至74.5岁，因此积极防治肺炎链球菌性疾病以降低5岁以下儿童的死亡率必将可以加速这些目标的实现。
　　如何降低5岁以下儿童的死亡率？一方面应提升先进诊疗理念和技术在基层医生中的传播，提升广大儿科医生的业务水平，另一方面，也可以换一个角度考虑问题，转换观念，积极推进预防策略的实施。在儿童感染性疾病的防治过程中，我们临床医生往往更关注治疗的作用，然而，当前针对儿童感染性疾病的治疗方面临床医生面临着很大的困境，关键的挑战是抗生素耐药的问题。
　　事实上，抗生素耐药问题是目前儿童肺炎链球菌疾病治疗所面临的一个全球性的、急剧发展的问题。我国肺炎链球菌抗生素耐药形势更加严峻，并呈现逐年上升的趋势。由于肺炎链球菌有很多种，其中分布最广、引起疾病最多的一些血清型对某些抗生素耐药性已达到80%以上，甚至100%，导致治疗难度很大。耐药致病菌导致的感染往往是致命的，耐药所致的治疗无效或治疗周期延长、治疗费用增加等，也给患者及家庭带来了沉重负担。
　　因此，针对处于疾病高发期的儿童，采用接种疫苗预防肺炎链球菌性疾病是一个不错选择。根据我国的接种程序，针对肺炎球菌疾病的基础免疫,可以在婴幼儿3、4、5月龄时分三次进行，并在12～18月龄时在接种一剂加强针；满3月龄的宝宝就可以接种肺炎球菌疫苗。通常婴幼儿出生以后，可以从母乳中获得一些母传抗体，母传抗体能够提供婴幼儿一定的免疫力，但母乳中含有的母传抗体是非常有限的，一般来讲，百天左右（3～5个月）的婴幼儿由于母传抗体的逐渐消失免疫力降到最低值，此时可及时接种疫苗，为婴幼儿建立免疫保护。
　　目前，世界卫生组织以及许多发达国家的一些研究及实践表明，应用肺炎链球菌结合疫苗对降低儿童肺炎链球菌疾病的发病率有着非常显著的作用。不少国家积极推行这种预防性的疫苗，提高婴幼儿的接种率，以降低婴幼儿肺炎链球菌疾病的发病率以及病死率。目前美国、瑞士、德国、新加坡、香港等全球近60余个国家和地区已经把肺炎链球菌结合疫苗纳入免费的免疫接种计划，通过实施这一计划，在这些国家和地区5岁以下儿童的相关感染均有较大幅度的下降，但是在我国的绝大多数地区，利用疫苗接种预防这一较为严重的儿童感染性疾病的方法尚未普及。
　　在我国，临床医学和预防学科存在着一定割裂现象，儿科医师更关注肺炎的诊治，较少关注疾病预防。在美国等其他各国，许多疫苗顶尖专家都是儿科医生出身，因此国外利用疫苗积极预防的理念相对普及。而反观目前国内，儿科医生对常用疫苗的研究和使用进展，包括疫苗可预防性疾病国内的发病情况，疫苗的使用程序和注意事项，疫苗的不良作用和禁忌证等等知识了解相对较少，这一情况也阻碍了儿科医生在疾病预防领域发挥更大优势。
　　开展积极的疾病预防策略，不仅能大大降低疾病负担，同时也可优化原本比较稀缺的医疗资源的使用，这也是我们推进预防实施的初衷所在。
　　婴幼儿的健康成长不仅关系到每个家庭的未来，更关系到我们国家的未来。从婴幼儿的家庭到整个社会都应该给予特别的关注。而作为导致全球5岁以下儿童致死的首要病因，肺炎链球菌疾病应得到更多重视，对于此类儿童感染性疾病，治疗固然可解决问题，但积极的预防比治疗更为经济有效。疾病预防，儿科医生任重道远，但我们一直在行动！

（责任编辑：秋彤）