继续立足保基本、强基层、建机制
国务院发展研究中心研究员 葛延风

　　基本医疗卫生制度公共产品属性全面强化，人民群众得到实惠
　　与一般消费品不同，医疗卫生服务有其特殊性。包括计划免疫、传染病防控、妇幼保健等在内的公共卫生服务，具有典型的公共品性质。基本医疗服务则具有突出的外部性特征，不仅直接关系国民生活质量和国民健康，也关系社会和谐与可持续发展。因此，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）明确提出，要“把基本医疗卫生制度作为公共品向全民提供”。这是一项重大政治决策，是基于基本医疗卫生服务内在属性和社会主义和谐社会建设目标的正确方向选择。
　　《医改意见》及《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》自2009年3月颁布至今已三年。三年来，基于明确的改革方向和社会各界的共同努力，在确定的政策目标领域，进展顺利。在公共卫生领域，财政投入全面落实并逐步提高，10大类41项基本公共卫生服务项目及7个重大专项全面启动，体系建设及应急机制建设进一步强化。在医疗保障领域，新型农村合作医疗基本实现全面覆盖，城镇居民医保也迅速扩面，加上城镇职工基本医疗保险的不断拓展，三项保障制度已覆盖了95％以上的城乡居民，基本实现了人人有制度保障。筹资水平特别是政府对新农合以及城镇居民医保的补贴水平也有了大幅度提高。在基层服务体系建设方面，基于政府大力投入和标准化建设，基层服务能力全面提升。同时，人事制度、分配制度、绩效考核等也逐步改革和完善。在基本药物制度建设方面，国家规定的307种基本药物目录和零差率销售政策在基层公立医疗卫生服务机构全面实施，一些地区还结合自身情况扩大了基本药物目录，居民在基层用药负担明显降低。公立医院改革试点全面展开，各地相继出台了针对不同问题和不同目标的改革试点政策。
　　通过一系列改革实践并基于公共财政超过万亿元的新增投入，基本医疗卫生制度的公共产品属性全面强化，人民群众得到了实惠。总体上，医药卫生体制改革开局良好，也为未来进一步改革和发展奠定了基础。
　　改革面临诸多困难与挑战，应进一步突出保基本、强基层、建机制
　　在看到进展和成效的同时，还必须清醒认识到，我国卫生事业改革和发展仍面临很多困难和挑战，未来改革和发展的任务依然艰巨。一是经济社会发展对医药卫生事业的要求越来越高。首先，改革开放以来国民经济高速增长，2011年人均国内生产总值已超过5000美元，迈入上中等收入国家行列，在人民生活水平迅速改善的同时，对健康和医疗卫生服务质量的要求也大幅度提升。其次，我国正处于快速的城市化过程中，人口大量流动，生产和生活方式也在发生迅速变革，这不仅导致疾病谱更加复杂、公共卫生压力加大，对卫生资源布局等也形成了巨大挑战。第三，我国开始进入快速的老龄化过程中，不仅全社会的疾病负担会日趋加大，对卫生筹资以及卫生干预重点选择等也构成重大影响。第四，在全球范围内，医药卫生技术突飞猛进，这一方面给很多疾病的防控和治疗带来了福音，同时也给卫生筹资带来了更大压力。二是各项具体政策都还有很大的改革和调整空间。在公共卫生领域，相对日益复杂的公共卫生形势，整体防控能力还不强，政府提供的免费公共卫生服务范围还较窄，对流动人口的公共卫生服务仍相对薄弱。在医疗保障领域，不同保障制度之间以及同一制度不同区域之间实际保障水平差距仍很大，新型农村合作医疗以及城镇居民医保的实际保障功能仍有待提高；统筹层次低、制度不统一等问题还明显不适应城市化和人口流动需要。在基层服务体系建设方面，不同地区发展不平衡问题仍很突出；在全面增加了政府投入的同时，部分机构运行机制转换相对滞后。在药品领域，基本药物的公共品属性仍有待强化，在药品生产、流通及消费领域，一些混乱问题依然存在。公立医院改革试点虽然已经启动，但受利益关系、长期形成的不合理激励机制等影响，一些问题和矛盾仍然较为突出。三是一些深层次体制机制矛盾需要突破。医疗卫生体制的改革和完善，不仅涉及公共卫生、医疗保障、医疗服务以及药品生产、流通等，还涉及财政体制、医药卫生管理体制改革以及政府和市场、政府和社会、政府和服务机构等多方面关系的调整。
　　虽然医药卫生体制改革面临的挑战很多，但方向和目标是明确的, 就是要坚定不移按照《医改意见》所提出的要求，强化基本医疗卫生服务的公共品属性，在改革和发展的路径选择上，突出保基本、强基层、建机制。首先要突出保基本。一方面，虽然我国改革开放以来经济发展迅速，但总体上，我国还是一个发展中国家，医疗卫生支出能力还相对有限，必须且只能优先保障公众的基本健康需要；另一方面，国内外实践早已证明，通过强化公共卫生服务，选择适宜技术对常见病、多发病进行早干预、早治疗，在投入有限的情况下照样可以获得良好的国民健康结果。在具体政策选择上，“保基本”最关键的是通过政府直接投入和医疗保险制度建设，让公众在确定的领域能够免费或低价享受服务。随着国家经济发展水平的提高和财力的提升，基本保障的范围可以逐步扩大，基本服务水平也要逐步提高，以更好地维护国民健康权益。其次是要强基层。医疗卫生服务人人需要，因此，首先要解决的就是确保公众看病就医便捷。要实现这一目标，必须依靠和强化基层体系。世界各国的实践也证明，建设一个高质量的基层医疗卫生服务体系，可以解决绝大多数居民的基本医疗卫生问题。同时，这也是突出保基本的基础条件。从国际成功经验看，无论是发达国家，还是发展中国家，都把基层体系建设放在重要位置。近几年来，国家在农村乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构建设方面进行了大量投入和体制改革，基层能力全面提升。未来，要着重于完善基层体系建设，同时，还要根据人民群众需要，把县医院放在重点发展的位置，构建更为完整的基层医疗卫生服务网络，全面提升服务能力，让人民群众得到更高质量的服务。三是要建机制。医疗卫生是非常复杂的制度安排。在宏观层面，涉及到政府和市场或者说国家、社会与个人之间的责任关系如何确定；在具体制度层面，涉及到医疗保障制度建设，也就是资金怎么筹集、怎么分配，涉及到服务由谁提供和以什么方式提供，还涉及到药品的生产、流通和使用；在具体服务层面，则涉及到质量和安全管理，以及如何更好地调动医务人员为公众健康服务的积极性等问题。所有这些，都需要通过不断推进改革，不断完善体制和机制加以解决。从未来一个时期的情况看，建立合理的激励和约束机制，逐步扭转部分医疗卫生服务机构过度追求经济利益目标倾向，突出服务的公益性是最重要的内容。
　　以重点领域改革为突破口，统筹推进相关领域改革
　　医药卫生体制的改革和完善，不仅涉及公共卫生、医疗保障以及药品生产、流通等，还涉及财政体制、医药卫生管理体制改革以及政府和市场、政府和社会、政府和服务机构等多方面关系的调整，需要进行周密和系统设计，通过深化改革予以解决。
　　一是在重点领域要进一步实现突破。在健全全民医保体系方面，在基本实现制度全覆盖的基础上，通过稳步提高筹资水平，进一步提高利用基本服务以及大额医疗费用的报销比例，切实降低公众负担。同时，积极探索推进不同医保制度间的融合与统筹层级的提高，特别是要推进异地就医和结算制度建设，适应城市化和人口流动需要。在巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行机制方面，一方面要完善基本药物制度，提升质量与突出公共品属性并举。同时，也要进一步完善非基本药物的生产、流通以及价格形成机制，规范药品市场。在加大对基层服务体系建设投入的同时，要进一步完善运行机制，强化人才培养，提升服务质量，确保服务便捷可及。进一步强化公共卫生服务的公共品属性，逐步扩大免费服务范围，尽快打破以户籍为基础的公共卫生服务模式，以流入地为基础，实施开放式服务。在推进公立医院改革方面，首先是要强化政府统筹规划，既要逐步提升发展能力，更要重视医疗服务资源合理布局和供需平衡；其次是要重点解决补偿问题，增加政府财政投入、完善医疗保险支付和价格调整并举，系统解决以药补医等影响医院健康发展的突出问题；第三是要全面改革医务人员薪酬制度，让医务人员薪酬与服务质量和服务的健康绩效挂钩而非与服务收入挂钩，规范收入来源。同时，尽可能考虑国际惯例，提升薪酬水平，更好地体现医务劳动价值；第四是要全面借鉴国际经验，完善考核和评价方式，改善对医院和医疗行为的管理，进一步提升服务质量。在公立医院改革问题上，既要关注体制问题，也要重视关键管理技术的运用。改革的基本目标是更好体现公立医院的公益性，提高医务人员的积极性和责任感，让人民群众得实惠。
　　二是要稳步推进相关领域的体制建设。进一步推进医改并促进医药卫生事业更加健康发展，相关领域的体制改革和完善也很重要。首先，要进一步理顺政府和市场的关系。提供基本医疗卫生服务是政府责任，但在整个国家经济发展水平还不高的情况下，一些高端服务、个性化服务则应当更多交给市场。在服务提供方面，除公立机构外，还应积极鼓励民间和社会力量参与卫生事业发展，尤其是以非营利方式，形成多元办医格局。在基本服务方面，在理论和实践证明有效的领域，可以引入市场机制。当然，引入市场机制，也必须同时强化政府的统筹规划和监督职能。其次，是要理顺不同层级政府之间的责任关系，重点是明确规划、执行、投入和监管方面的责任，完善转移支付制度，大力推进基本医疗卫生服务的均等化。此外，建立权责对等的行政管理体制，强化部门之间的协调配合，提升管理能力等也是要着重解决的问题。微观领域的管理也需要高度重视。比如，基本医疗卫生服务离不开政府投入，但投入的重点领域如何选择、如何在公共投入与产品定价之间建立联动机制以确保公众受益，如何合理分担费用以更好保护中低收入群体利益、促进公平等等，都需要研究和完善。
　　三是要进一步完善改革的推进方式。由于涉及领域广泛，关系复杂，医药卫生体制改革是世界性难题。因此，既要采取强有力措施大力推进，也必须稳妥。首先，要处理好鼓励地方探索和强化宏观指导的关系。我国很多领域的改革经验都出自地方，鼓励地方大胆探索很有必要。同时，医疗卫生事业毕竟有其内在规律，因此，必须强化宏观规划和对地方探索的指导。其次，要处理好综合改革和分步推进的关系。比如在公立医院改革问题上，依靠任何单项措施都很难取得突破，必须强调综合改革。另一方面，同时启动对所有公立医院的改革也面临诸多挑战。近期，国家有关部门决定率先启动对县级公立医院改革就是一个好的选择。这既可以更好实现保基本、强基层的目标，也能够为大医院改革积累经验并创造更好的环境条件。第三，必须坚持增量改革为主的原则，强化投入和转换机制同步推进。
　　虽然医改仍面临诸多问题和挑战，但改革的方向是明确的，路径也是清晰的。三年来的改革实践也积累了非常宝贵的经验。更重要的是，与其他很多国家相比，我们还有强有力的政治动员优势，经济基础也日渐雄厚。通过社会各界的共同努力，这项改革一定能够取得更大进展。

（责任编辑：秋彤）