浙江大学医学院附属第二医院神经内科 楼 敏

　　80％以上的60～70岁老人会有脑白质密度减低的ＣＴ影像学改变，到80岁后则100%会出现这种情况。这一影像学变化意味着什么？由于此项研究较新，很多神经内科医生还不能全面了解其临床意义，但这确实是一个内涵非常丰富的信号。
　　脑白质高信号（WMHs）又被称为脑白质疏松，用来描述脑皮质下白质的异常CT表现，即白质密度减低。
　　WMHs普遍存在于老年人群中，常被认为是一种老龄化现象，受到许多医生的忽视。但近年来，随着临床及影像研究的深入，对WMHs的研究有了较大进展，发现WMHs并非无害、单纯的影像学表现，而是与很多疾病密切相关，包括卒中、心血管病、Alzheimer病、精神疾病如迟发性抑郁等。
　　WMHs通常被归为脑小血管病的一种MJ，但这种认知也导致很多临床医生将WMHs和缺血性改变相等同，造成很多过度治疗。而事实上，单纯的缺血性改变并不足以描述WMHs，WMHs在临床表现、病理改变和发病机制等方面均存在较大的异质性，因此，正确理解和把握WMHs的这些相关研究进展对临床诊治十分重要。
　　可有多种多样的临床症状
　　影像上，WMHs主要分布在脑室周围（PWMH）和深部皮质下（DWMH）。根据其分布的大小，通常将PWMH描述为侧脑室角周围帽状、细线状及月晕状包绕侧脑室，DWMH则通常分为小点状、斑片状和融合灶。WMHs的部位和大小决定了其临床表现各不相同：平滑的帽状PWMH和点状的DWMH可无临床表现，而不规则的月晕状PWMH和融合的DWMH则会产生明显的组织损伤，表现出不同的临床症状。
　　其中认知功能下降是一个突出表现，以执行功能为著，严重时累及日常活动能力，而病人的记忆受累相对较轻。最近研究发现，执行功能、语言流畅度、视空间能力仅和DWMH的严重程度相关。WMHs还可表现为运动障碍，如步态不稳、步基增宽、步幅小、平衡障碍、易于跌倒以及尿失禁、抑郁、精神异常等。这些表现具有较大的个体差异，很大程度上受其病灶分布区的影响。WMHs临床症状的进展也有很大差异，如点状DWMH相对良性，进展较慢；融合的DWMH和月晕状PWMH多进展较快。
　　尽管WMHs存在年龄相关性，但其临床症状和影像学上的表现密切相关。因此，对WMHs的临床诊治需要讲求个体化，不能一概而论。
　　病理改变和发病机制各不同
　　研究发现，不同部位WMHs的病理改变明显不同。PWMH表现为侧脑室内的室管膜细胞破坏和相应的胶质增生，室管膜细胞破坏程度和脑室周围高信号范围明显相关，提示PWMH的发病非血管源性，或许是室管膜下白质的良性结构改变。而不同大小的DWMH也表现出不同的病理变化。
　　点状DWMH表现为小动脉周围间隙扩大，伴局部髓鞘减少，可能与缺血无关；而融合的DWMH病灶则表现为髓鞘广泛脱失，轴突和少枝胶质细胞的部分丧失，伴不同程度的星形胶质细胞增生，还发现在DWMH区小血管迂曲、血管密度减小，毛细血管内皮细胞表达许多缺氧标志物，提示其缺血机制。
　　关于WMHs的缺血机制，多数学者认为WMHs是小动脉的慢性缺血所致。研究发现，WMHs患者正常白质区的脑血流量较正常对照平均减少17.13％，而PWMH区内的脑血流量减少可高达35.18％。但深部脑白质的静脉回流障碍可能也是白质病变的一个原因。有研究发现，WMHs的进展程度与视网膜静脉的直径增加明显相关，且该相关性独立于其他心脑血管危险因素。
　　由此可见，WMHs并非单纯的缺血性病灶，其缺血也并非单纯的动脉性缺血，其空间分布的不同反映了不同的病理生理机制。WMHs的发现提醒临床医生对其进行卒中、痴呆的危险因素筛查，同时也需要进一步寻求可能的病因，进行针对性治疗。危险因素的早期控制，不仅可以减少卒中的发生和认知功能的下降，也可以减少WMHs本身的进展。
　　控制血压有助于延缓进展
　　WMHs和脑卒中、认知功能下降等密切相关。WMHs不仅是脑卒中发病的独立危险因素，而且可以加重和恶化脑卒中的症状。我们关于WMHs与脑出血的研究发现，WMHs的严重度也是血肿增大的独立危险因素。具有高WMHs分值的患者，其颅内血肿体积可达WMHs低分值者的两倍，而且WMHs的严重度和血肿的早期扩张明显相关。
　　在普通人群中，WMHs的出现可提高痴呆的发生率。严重WMHs患者整体认知、执行功能、速度与运动控制、注意、命名和视觉建构的测试均受影响。WMHs引起认知功能下降的原因主要来自皮质下神经网络的直接受累，而执行功能主要依赖于皮质—皮质下白质环路。
　　WMHs和血管性痴呆以及AD均有明显相关，WMHs可通过皮质的缺血损伤加速痴呆的发生，还可能直接加剧AD的病理变化。而事实上，WMHs的发生本身亦有众多危险因素，最重要的危险因素是年龄和血压。既往的心脑血管病史、高同型半胱氨酸、吸烟、糖尿病、高血脂、高体重指数、酗酒等均有报道和WMHs有关。
　　WMHs作为一影像学表现，可以在大样本人群中进行检测及定量测定，而且可以长期跟踪随访。因此，WMHs有可能成为一种潜在的、介于众多危险因素以及卒中或痴呆之间的中间标志物，用来筛选卒中或痴呆的新的危险因素。

（责任编辑：秋彤）