赵 强

　　本版8月19日以“医生自由执业 调门有点高了”为主题，对我国目前开展医生多点自由执业状况及政策障碍进行了梳理探讨。文章刊登后，得到了各界的热烈关注。本期我们请中国社会科学院公共政策研究中心副主任赵强，为大家谈谈他眼中的美国医生执业状态。赵强曾在国外从事医院管理近10年。
　　医生都是“个体户”
　　从传统上讲，美国的医生都是自由职业者，或者说都是个体户。他们自设诊所，自雇员工，自负盈亏，就像过去中国的郎中。直到今天，大部分的美国医生(占75%以上)还是或多或少持续这样的行医方式。
　　通俗讲，美国的医生很像中国开服装店的老板。他可以开在街上，也可以扎堆开在所谓的“市场”里，或自买摊位，或租赁摊位。做好了就投资开连锁店，开工厂，开不好就关门，或转卖，非常自由灵活。医生喜欢这种行医方式的主要原因是行医的自由度和职业的自主性。当然这样的方式使医生的工作负担很重，工作时间也很长，连度假的时间都很少。
　　会加入医院的医生团体
　　有时同一地区同一专科的医生为了节省费用，分担工作强度，会结成合伙人制的集体行医方式，或多专科的集体行医。这样做的好处之一就是和医疗保险公司谈判时，往往会因“人多力量大”而取得较好的费率。
　　除了在诊所看病之外，每个医生都加入当地的一个或几个医院的医生团体。如果不加入医院的医生团体是不能收自己的病人入那家医院的。
　　医生间竞争与合作共存
　　由于美国医生行医的独立和分散，一个地区不同专科的医生之间也形成了颇为复杂的生态系统，既要相互竞争，又要相互合作。
　　病人一般不熟悉本地区不同专科的医生姓名、地址、医术高低等情况，而需要他人介绍。通常病人比较信得过的介绍者就是他自己认识的医生。因此作为一个专科医生，其他医生的介绍对于他获得病人来说至关重要。竞争的关键当然在于本身医术的高低，也取决于他看病是否及时、对病人是否友好、病人看病是否方便等因素。提示一点，一个医生给别的医生介绍费或提成是非法的。一经发现将受到起诉，吊销行医执照，而且在本地名誉扫地，绝无东山再起的可能性。
　　协会是医生间的黏合剂
　　一个地区内医生之间正式或非正式的组织或者关系，对一个医生能否在当地成功行医是非常重要的。各地都有医生组成的协会，这种协会起到非正式的行会作用，对内协调不同专科不同医生个体之间的关系，对外则代表医生行业整体。美国全国性的医生协会就是美国医学会，目前大约美国20%的医生是这个组织的成员。这个组织对内制定职业规范和标准，整合医生之间的利益，出版权威医学刊物，对外代表所有医生介入政府医疗政策的制定和修改，其游说力量非常强大。
　　医生收入受政府和商业保险控制
　　对大多数病人和医生来说，诊费的大部分并不是病人直接付给医生的，而是政府医疗保障机构或商业医疗保险公司在治疗完成后付给医生的。
　　保险公司和医生签订协议，规定病人应该向医生自付的金额和保险公司付给医生的金额。这个协议费率的高低一般都是以联邦医保为基准，根据当地的情况略有变化。不同专科、不同组织的医生由于市场供需情况的不同，在与保险公司谈判时费率也是不同的。
　　虽然联邦政府医疗和社会服务部不直接营运和控制医院，也不使用行政命令强行限价，但其利用市场手段，通过掌握联邦医保的赔付和管理，迅速有效地获得整个医疗体系和所有相关产业的控制权。（作者系中国社会科学院公共政策研究中心副主任）

（责任编辑：秋彤）