图为国家卫生计生委体改司司长梁万年做主报告

    国家卫生计生委体改司司长梁万年做主报告，梁万年医生是医学博士、教授、博士生导师，在医学研究和管理方面有很深的造诣，近年来在原卫生部负责医改办工作，在新组建的国家卫生计生委是体改司的主要领导，让我们以热烈的掌声欢迎梁万年司长做报告。
    梁万年：尊敬的各位领导，各位来宾，大家上午好！
    刚才黄部长特别介绍了，本来今天的主报告是由我们卫生计生委的副主任，国务院医改办主任孙志刚同志来做，但因今天上午他临时有事，就把任务派给我了，我感到诚惶诚恐，看到这么多人也感到害怕。
    大家知道国家卫生计生委组建以后，专门设立了体改司，同时国务院医改办从原来国家发展改革委员会整体移到国家卫生计生委来承担，医改办的工作在卫生计生委也是由体制改革司来具体承担。这项工作感到责任重大，今天2013年中国医院的论坛，主题是改革发展安全和质量，其中把改革又放在了第一位，所以，作为我们体制改革司从事医疗卫生体制改革的具体的管理人员，非常高兴来参加这个论坛。我想简要用这个时间，汇报一下未来的一段时间，到2015年我们对公立医院改革的一些基本设想。
    大家知道从2009年启动新一轮深化医改以来，前三年我们围绕着五项重点工作开展。其中在基本医保、在公共卫生服务体系、在基本医疗等方面、包括基本药物制度都取得了重大的阶段性成效，前几年公立医院改革谈的是试点，在试点阶段我们在城市公立医院选择了17个国家城市公立医院来围绕体制机制进行改革，取得了一些经验，去年国务院办公室下发了关于县一级公立医院综合改革意见，要求对县级公立医院以取消以药补医为关键环节推动综合改革。这个文件下发以后随机选取了311个县，这311个县奠定了全国18个省市区开展试点工作，现在试点正在如火如荼展开。
    从取消以药补医作为切入，带动了补偿、价格、人事、管理、制度、考评等一系列的改革，有些地方也取得了比较好的经验，与此同时，有关省份也自行确定了省级公立医院改革的联系点，我们统计一下全国各个省确定省级公立医院改革联系点有37个城市，这些城市也是重点围绕着体制机制做了一些探索。除了国家所确定的311个县综合改革试点以外，有些省份有的是全省所有县级公立医院都取消了以药补医，有的是除了试点县医院之外又扩大了范围。据不完全统计，现在全国将近有2000多个县和县以上领导机构已经开始了以取消以药补医机制为关键环节的综合改革。
    有些省份把这种改革已经延伸到地市级，有些省份是全省的县级公立医院全面取消以药补医。总体来看，公立医院改革正在按照既定计划稳步的推进，当然，公立医院是一个复杂的体系，在整个医疗卫生体系中公立医院的作用是至关重要的，公立医院改革如果仅仅靠某一个单向措施下去取得的效果肯定是有限的，在这个层面上如何进一步推动公立医院改革向纵深开展，是需要我们共同研究和探讨。
    通过前一段时间的改革实践，给我几个印象。
    一是各地高度重视这项改革工作。
    二是医院和医务人员也是拥护这项工作的。
    三是在某一些单项改革措施上，是取得了明显进展的。
    四是改革和管理是在同步开展的。前一段时间我们公立医院除了在体制机制改革着力以外，我们在强化管理、强化服务这块也做了大量的工作。
    五是公立医院改革还有很多深层次的问题，因为很多的改革矛盾焦点在公立医院这块就会凸显，随着改革进一步的深入，在公立医院改革中将会进一步显现很多的利益格局的重新调整。所以，它是一个硬骨头，这个硬骨头是一定要啃的。根据“十二五”规划，有一个初步考虑，到2015年公立医院改革在“十二五”期间要由过去前三年的试点走向全面推进，我们要在未来这一段时间，我们的核心从医改上是三个最重要的工作，一个是基本医保，这个制度或者是基本医疗保障的体系是要把它巩固的，它的核心点除了要稳固它的保障水平和保障力以外，要努力提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距，这就有很重要的一个问题，就是要控制医保政策范围外的一些费用和服务项目。
    与此同时，要强化医疗保险对医院、对医疗机构和医务人员的行为监控；要通过信息化等手段把医保的作用从医院逐渐延伸到医务人员，约束和激励医务人员行为。
    要努力推进支付方式改革。现在我们很多的试点城市和地区，已经开展了一些支付方式改革，总的一个趋势是把医保支付从后付，传统按项目付费逐步走向预付，按病种、人头、床日等一系列的付费方式。同时，要开展大病保障工作，前一段国办专门发文，在新农合和城镇居民医疗保险中拿出一定的资金购买大病保险，逐渐围绕一些重大疾病进一步在基本医保基础上实行补充保险，努力缓解因病返贫和因病致贫，同时前不久国办专门下发了《关于应急救助制度的指导意见》，对三无病人要专门建立应急救助资金，防止三无病人得不到及时救治，所以保险中这几项工作要推进。但在推进前对公立医院整个的行为，包括它的定位和发展都要产生重大影响，我们必须给予高度关注。
    前段时间基层改革是我们的着力点，因为医改一个基本的原则是保基本、强基层、建机制。前三年核心改革是从基层做起，基层做起的核心点就是取消以药补医，把基层药品零差率实施以后带动了基层一系列的综合改革。现在全国政府办的基层医疗机构这种改革任务基本完成，下一步的核心就是要进一步的巩固和完善基本药物制度和基层运行的新机制。今年2月份，国务院办公厅专门下发了14号文，对于基层医改成绩的巩固完善以及基本药物制度的巩固完善提出了明确的要求，几个核心点。
    一是要强化基层的基本药物制度的实施，从招标、配送、采购、使用要严格执行《基本药物制度》。
    二是切实落实对基层医疗机构的补偿。
    三是对基层医务人员积极性要调动。
    四是强化基层的服务能力。
    五是要保证网底不破，使乡村医生的基本补偿、收入待遇、养老问题要求各地采取有效措施加以解决。现在从省政府和各个省的医改办都在努力推进这项工作。
    第三个重点是公立医院改革，到2015年是三条线在推进：
    1、在面上仍然要求各级公立医院便民惠民进一步强化，强化公立医院管理。其实我们很多的情况，红利不一定是改革单独产生，一定要强化管理。这是这个方面通过强化管理和治理，来促使公立医院能够提高效率，保持活力。
    2、城市公立医院要进一步强化对17个试点城市，公立医院城市体制机制改革，要求他们结合当地实际要推动综合改革，和单独一个取消以药补医，单独一个支付方式改革、单独一个价格的改革可能都很难形成良好的可持续效果，17个试点城市今后要在综合改革上做文章，它不仅仅是要改革这个医院核心的要做好规划，要进一步明确在这个城市需要多少医疗机构，在这些卫生医疗机构中有多少的公立医院，它的结构、类别、功能等一系列的问题要进一步的明晰，同时要梳理好和公共卫生机构、基层等相关机构的关系，这些必须要联动。同时在医院改革中，我们鼓励各地还是要做综合改革。
    3、第三条线也是我们未来几年中最重要的一个任务，就是要推进县级公立医院改革。我们有2900多个县，几千家的县级公立医院，去年我们启动了311个县的改革以来，到2015年时我们想所有县级公立医院改革全面推开。县级公立医院改革将是未来一段时间我们的重点，现在我们的国务院医改办正在组织相关力量、会同相关部门，要对第一批311个县级公立医院改革情况进行评估，看他们的进展、存在的问题，为进一步全面推进打下基础，形成基本路子。
    县级公立医院改革从总体思路上有以下几个核心任务。
    1、县级公立医院改革的核心要保证它的公益性，这是改革非常重要的一个核心。如果说县级公立医院改革改来改去把公益性丢了，它的效果再高也是不对的。在某种程度上来说，这次我们公立医院改革的最重要的一个核心内容是要回归公立医院的公益性，公立医院公益性的本质内涵就是以不盈利为导向，以社会效益为导向，用最少的经费来给老百姓谋取最大的社会效益。
    比如县级公立医院对应急、对公共卫生任务的承担，对人员的培养、对基层的支援，这些工作是它天经地义的工作，这块要回归。
    2、在公益性保证的前提下，县级公立医院改革的第二个核心任务就是要人事制度改革的升华。真正要把县级公立医院的微观管理权下放，有些权力该上收的要上收，要把医院法人治理结构真正介入，它不一定在某种形式上的体现，而一定是该下放的权力下去，该还给院长的权力还给院长，该收的还是要收。要改变现在院长又无权又有无限权力的状况，把政府的职责和医院的职责说清楚。因此，在微观上要真正探索建立能进能出、能上能下的人事管理制度。同时，要建立起符合我们医疗卫生服务行业特点的收入分配的办法，真正体现医务人员的劳务价值。我们说公立医院改革的核心是体现公益性，取消医疗补益，调动积极性，进行一系列的体制改革，主力还是我们的医务人员。怎么保护他们，给他们合理的收入，符合这个行业特点的收入分配，这是要关注的。
    3、对县级疗机构药品耗材采购机制要介入，要对现有的药品耗材采购机制进行改革完善。逐渐要接近基层的一些好的基本药物招标采购方法和理念。改革是不是要考虑量价挂钩、招采合一，而不是现在招采分离，量价没有挂钩的情况。对耗材要强化管理，我们现在诊室报销比例相当高，但老百姓实际报销比例并没有我们想象那么高，很重要的就是政策范围外的项目药品使用太多，当然有些该用的还是要用，要严格控制这个比例。
    4、推进支付方式改革。新农合也好、城镇居民也好、村镇职工也好，现在的改革支付方式方面有些地方做了，有的地方按病种，有的按床位，但都是零星的，一个医院做几十个病种和十几个病种，盘不出很好的效果，必须要全面推进。最近我们也在研究这个问题，哪一种支付方式是最合适的，对三级医院和县级医院，综合医院很难说哪一种是最完美的，都有这样那样的缺点和优点，但有一点是基本共识的，就是由后付变成预付，这是一个方向。在单向不太完美的情况下，可以对一个医疗机构采用复合式的方式，病种、床位、人头，这个复合式的方式各地要根据情况研究，但是总体来说支付方式改革要推进，不推进的话我们的医生就没有动力来主动控制成本，这一块是我们强力要推行的支付方式改革。
    5、取消以药补医，这是第一个核心的方面。县级医院改革就要取消以药补医，一取消以后引发了一系列的改革就会出来。取消以后怎么补？本来县级医院三个渠道的收入，政府、收费主要是医保和个人、药品的加成。现在药品加成取消了，这块的欠缺怎么补？补偿机制改革就要到位。根据33号文要求，这个取消以后主要是靠服务收费和政府补偿来做，多大的比例、补什么、补到什么样的结构就可以了，这是需要进一步来研究探索，当然各地有很多经验。医补以后，如果说医保要开始补，当然它可能成为一个主要的渠道，紧接着就是价格问题必须要做调整。
    现在我们的价格是扭曲的，必须把这个价格调好，但怎么调、调得幅度多大、调哪些结构，各地的情况又不一样。价格一调整以后，紧接着医保说我要付，就牵扯到支付方式。取消以药补医作为一个关键环节，取消以后就会带动整个的补偿、人事、价格、医保、支付等一系列的变革。33号文做了一些顶层设计，现在要求各地在做探索，我们现在也有一些经验，把这项工作推进下去，但总的一个思路是这种改革要保证公益性，在这个前提下做好大文章，一是取消以药补医，二是公立医院体制机制必须改革，三是调动医务人员的积极性。
    这下面一个任务就是核心，也是我认为非常重要的一点——优质资源合理进入配置和优化，这里牵扯到宏观和微观两个层面。宏观层面我们必须要回答一个问题，中国需要多少医院，在中国这么多医院当中我们需要多少公立医院，在公立医院当中我们综合要多少、专科要多少、怎么布局。把这些问题搞清楚，我们再说政府的责任，政府的投入责任、办医责任和补偿责任。
    剩下的一块是社会力量，刚才黄部长也说了，社会力量办医在十二五医改中明确提出，到2015年社会办医的床位数和总量都要达到20%，现在我们离这个目标还有一定的距离，从中央层面相关部门也正在研究如何进一步来鼓励社会力量办医的相关政策措施。前段时间落实国家（58号）文，原卫生部出台了13个配套文件，现在来看有些文件还要进一步的完善和细化，应该大力发展社会力量办医，前提是要说好政府的责任在哪儿，哪些可以放出去，放出去遇到的玻璃门、弹簧门如何解决，这是一个优化的问题，在宏观层面上是这样。
    在微观层面上，千方百计在我们公立医院的服务体系和基层，包括一个县作为一个纽带，上对城市医院，怎么让优质资源在这个纵向体内流动。老百姓要留在基层，先决条件就是优质资源要下基层，要不下基层老百姓是跟着资源走的。在分级诊疗上下联动、各级医疗机构的分工协作层面上要采用刚性和柔性相结合的方法来逐步的介入。
    最后一点就是要强化监管，改革和管理是相辅相成的，单独的改革没有管理很难有一个好的成效，如果单独的管理没有体制机制的改革也难以持续，我们一方面要强调对公立医院的体制机制改革，同时我们不要忽视我们的监管十分重要，今后对公立医院如何来监管，如何来考评公立医院，如何来考评医生和院长，这一系列的评价体系要完善和改革。比如过去我们评价医生靠他的科研、靠他的外语，今后导向标准在哪儿？比如过去我们对医院评价是它的规模、它的病床使用率，那么我们到底想让医院办多大，这些要深思。
    现在我们也在研究今后如何评价医院，如何评价院长，树立正确导向，要严格控制公立医院盲目扩张和医疗费用不合理增长。尤其是公立医院的盲目扩张问题，否则它越干越大。我国的公立医院门诊量上万很常见了，但床位数有的上万了，你说这是好的吗？最终，它会对整个体系产生不良影响。所以，这个系统中我们会将进一步的强化监管、强化规划。我们想象当中一个好的公立医院应该是以公益性为导向，医生主要全身心投入就是治病救病，同时能够做一些预防保障性工作，而病人对这个医院是高度信任的，医患关系是和谐的。围绕这个目标我们还有很多工作要做。
    当然，改革是永恒的。很多情况不是一时形成，很多成效并不是一个措施下去以后效果就能马上显现，必须要有一个长期的考虑。要做好充分的思想准备，只要我们方向正确，认准的路是对的，我们不求冒进，脚踏实地，一步一个脚印往前走。整个改革路径是统筹安排、突出重点、循序推进，我们在公立医院改革中，在基层改革尤其是基层公立医院，城市社区中心和乡镇卫生院，在我们在这个取得成效的基础上，我们推进一步，再全面推开，我们将有更大的勇气和信心再上推到城市公立医院。所以，它是循序渐进的，绝对不是一哄而上的，要考虑清楚再做。
    改革是综合性的。我们不能期望一个措施下去就立竿见影，像得病一样一幅药下去烧就退了。改革最重要的是体制和机制，这里面哪个单独措施都是不行的，必须是一个综合性的措施，而综合性的措施是要讲究它的时机和顺序、节奏和力度。
    因为它的利益相关方是众多的，牵扯到方方面面的利益相关者，某一个措施在出台和下来前必须要前后左右上下都协调，当然，并不意味着我们没有信心和决心来做这项工作，我们还是有信心和决心的，也衷心期盼广大的医院管理者和医务人员以主力军的身份来投身公立医院改革，也期盼大家对公立医院改革，包括整个医疗卫生体制改革有什么意见和建议，请多提宝贵意见，谢谢大家！

（责任编辑：秋彤）