在住院医师的“宝塔”上，住院总医师就是“塔尖”

图为北京协和医院内科住院总医师赵久良（右）正与神经内科住院总医师张遥一起会诊读片。张斌摄

　　住院医生简称为“住院医”，其职责主要包括收治病人、记录病程、在上级医师指导下开医嘱、进行临床操作等，是对病人进行全程诊治的一线医生。住院医师经过一定时间的专业培训，通过考核可晋升为主治医师。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。
　　从本期起，我们推出“走近住院医师”连续报道，通过讲述住院医师在临床一线的故事，让读者更好地了解他们工作中的甘苦，以及我国住院医师规范化培训制度的现状和前景。
　　——编者

■北京协和医院内科住院总医师赵久良

临危不乱有绝活
本报记者　王君平

　　在北京协和医院工作第四个年头，赵久良成为内科住院总医师。
　　不用写住院病历，不用坐在电脑前开医嘱，不用在主治医师查房时挨批。作为住院总医师，赵久良开始了新的工作。每隔3天，他就要挎着呼机24小时值班。不论是内科病房、急诊室还是其他科室，不论是白天还是夜晚，不论是紧急情况还是一般会诊，他随时都有可能被呼到。最忙的时候，他一下午要接20多个呼叫电话。他把住院总医师比喻为一台随时待命的“抢救车”，哪里有需要，就出现在哪里。
　　值班室有一条窄窄的沙发，赵久良每天就在这里休息。他凌晨时经常醒来，不是从沙发上掉下来，就是被电话叫醒。从值班室爬起来，穿过长长的楼道，直奔北配楼，冲进急诊楼。再从急诊楼原路返回，飞奔到老楼的内科病房会诊。赵久良说，晚上两头跑的事经常有，甚至整个晚上都在路上。
　　担任“住院总”6个多月，赵久良感觉要练出一种好眼力、一副好胆量和一手好绝活，才能救人性命，不负患者重托。
　　一位50多岁的山西妇女做饭打炭时突发肚绞痛，在当地几家医院都查不出病因。送到协和医院急诊抢救室，患者已出现多个脏器功能衰竭，生命垂危。这下把赵久良给难住了。再次详细追问病史，他在床旁仔细查体，细心听诊，发现患者腹部能够听到血管杂音，因而高度怀疑腹主动脉撕裂导致夹层动脉瘤，进而出现多脏器功能衰竭。一系列检查结果证实了赵久良的判断。参与抢救的医护人士用羡慕的眼神看着赵久良。
　　夜间，内科医疗工作完全由住院总医师负责。除非个别疑难问题确实难以把握，才向上级医师请示。绝大多数情况下，住院总医师有权拍板定夺。赵久良面对的不只是危急的疑难杂症，更难缠的是医患关系。
　　“赵总，您快来，患者家属要打人啦。”一位女住院医师哭着说。患者是一位50多岁的山东男性，大量心包积液半年多了，当地医院反复心包穿刺置管引流，仍然找不到病因。当天下午5点钟在病房引流，7点患者出现躁动不安，面色苍白，收缩压迅速降到70毫米汞柱以下，心率飙升到每分钟120次，引流袋中出现200毫升血性液体。患者的妻子坐在地上大哭，患者子女大吵大闹，一口咬定是医疗事故，不断质问医生：“你们怎么搞的？”
　　面对乱局，赵久良不停地告诉自己要稳住。稳住血压，稳住病情，他立即决定给患者快速补液，亲自动手从颈内静脉穿刺放置中心静脉导管。连住院医师都劝阻他说，从股静脉入手可能更稳妥，万一出事怎么办？患者的儿子一直警告：“绝对不能再出问题，出了事和你们没完。”但他明白，颈内静脉置管对病人的益处更大。顶着巨大压力，终于置管成功，快速补液后患者血压开始回升。但根本问题没有解决，患者逐渐出现呼吸困难等心包填塞症状，通过临床经验的判断，考虑可能是心包穿刺并发症心肌损伤所致。
　　目前唯一的办法是上台手术，打开心包探查。赵久良联系了外科医生会诊，同时把患者家属请到会议室，详细介绍了当前的情形和采取的治疗措施。他镇定地说，现在是救命为主，家属要配合治疗。如果是医疗事故，医院绝不会推卸责任。家属停止了哭闹，在上手术台前还塞钱给赵久良请关照。赵久良断然拒绝红包后说：“我们会尽全力，一切为病人。”手术过程很顺利，证实了他的判断，修复了受损的心肌，患者一周后康复出院。
　　“事前的2分钟，胜过事后的20分钟。与患者事前沟通十分重要。”应对复杂的疾病，面对紧张的医患关系，赵久良越来越有定力。夜晚走在空旷的楼道里，他经常想起师兄说的话：“腰挎呼机，气定神闲，啥场面没经历过，还有什么事搞不定？”