签约了　董乃德摄

　　□ 话题由来 □
　　2012年，国家确定北京市西城区、黑龙江省哈尔滨市、上海市长宁区、安徽省芜湖市、山东省青岛市、河南省焦作市、湖北省武汉市、四川省成都市、贵州省贵阳市、陕西省宝鸡市为10个全科医生执业方式和服务模式改革试点地区，要求各试点地区做好组建分工合作的服务团队，推行防治结合的契约服务，实行人头包干的支付制度，建立服务导向的分配机制，形成自由选择的竞争机制，构建分级诊疗的协作模式6项改革探索。
　　在此之前，一些地方已经开展了全科医生签约服务，但大部分地区因为人手不足、吸引力不强难以展开，或因覆盖面不广，甚至服务包内所有项目都是免费的，最终难以持续。纵观此次国家全科医生执业方式和服务模式改革试点，签约服务中的谁付费、费用如何考核分配，就成了颇受关注的焦点内容之一。为此，本期本版就焦作、武汉、哈尔滨、成都四市和上海市长宁区的改革进展作一观察，试图一探其中究竟。
　　□ 试点进展速览 □
　　成都市：已有100家社区卫生服务中心和218家乡镇卫生院开展了全科医生服务工作，共组建2123支全科医生团队，已签约756208户家庭（其中有偿服务4654户，无偿服务751554户）。按计划，今年将力争签约家庭全市覆盖率达20%。
　　目前的困难是全市仅有注册全科医生314人，人员缺口较大。全科医生收入分配缺乏激励机制，一是收入分配实行绩效工资制，总量控制，难以体现多劳多得；二是全科医生没有岗位津贴。下一步，成都市将在向居民提供基本的免费契约服务基础上，形成全市统一的全科医生服务契约及相关工作制度，实施按签约服务人数收取服务费，合理确定全科医生的劳动报酬。
　　——摘编自《四川日报》
　　上海市长宁区：上海市《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》指出，长宁区作为全国试点区，由市医保部门率先开展医保支付方式改革。此前，上海的新农合已在浦东新区和青浦区，开展与家庭医生制度相配套的支付方式改革，引导家庭医生合理使用医疗费用。比如，浦东主要是按人头预付，青浦则是按照病种付费。
　　上海市卫生局副局长黄峰平说，长宁的改革是二者的结合，同时从新农合转到了城保和镇保。其具体做法是根据签约的居民总量，给予一定的医保总额，然后在总额基础上，通过家庭医生来控制医疗费用的不合理增长，同时又提高医疗效率。不过，黄峰平并未说明由此形成的医保费用结余如何处理。
　　——摘编自《第一财经日报》
　　哈尔滨市：2012年，家庭医生服务试点工作扩大到13个地区81家社区卫生服务中心，签约服务居民达到512533人，平均每个中心签约4976人。
　　试点中，该市把建立“基本签约服务包”作为政策创新的重要内容，签约居民可享受基本医疗服务包带来的实惠。同时，还在部分社区卫生服务机构进行了个性化基本医疗卫生签约服务的探索，对有关基本医疗卫生服务进行打包，按优惠的价格提供给签约的社区居民。（衣晓峰  姚丽君整理）
　　关键词  签  约
　　个性化签约应是特色
　　河南省焦作市卫生局副局长张乐庆：焦作市全科医生团队与居民签订服务协议，承诺提供12项基本公共卫生服务、诊治常见病与多发病的基本医疗服务，服务项目详细到了次数、时间等关键指标，团队还可根据不同家庭情况提供个性化服务。
　　焦作市卫生局基妇科科长赵青：个性化签约应成为全科医生团队签约服务的特色，策略是重质不重量，先从做好对患者及其家庭的细节服务开始，一步步打造良好口碑。这种特色服务可以约定是有偿的，但初期一般建议免费提供，待时机成熟后再合理收费。
　　据统计，焦作市目前已组建149支全科医生服务团队，签约4.2万户近16.5万人，签约人数占辖区人口的比例为19%。其中个性化签约3万多人，占签约人数的18.4%。个性化签约内容主要包括家庭病床、上门康复服务、健康指导等。
　　焦作市中站区冯封社区卫生服务中心主任程巨才：签约不是为了摆样子，也不是为了完成任务骗经费补助，而是要切实改变服务模式，真正对一个家庭的健康负责，提供主动上门服务。
　　湖北省武汉市卫计委妇社处处长孙飞：从今年5月1日正式启动签约到6月20日，武汉119家社区卫生服务中心组建了400个全科医生团队，签约居民446735人。
　　武汉市在试点中重点推行防治结合的契约服务，将基本医疗卫生服务项目打包，作为一种公益产品为签约居民提供优惠服务。凡全市参加城镇职工医保和城镇居民医保的居民，均可自愿与社区全科医生团队签订全市统一的服务协议，一旦成功签约，即可享受由签约全科医生团队提供的基本医疗、基本公共卫生和健康管理三大类共计32个项目的服务。其中除免费提供基本公共卫生服务和健康管理项目以外，另提供“8免26减”共计34项基本医疗减免服务。8项免费项目分别为：挂号、普通门诊诊查、门诊注射、住院诊查、护理、健康咨询、家庭药箱指导和转诊咨询指导。三大常规及肝功能、胸透、心电图、肾功能、血糖等检查项目和针灸拔罐等中医诊疗共26个项目费用优惠20%～30%。
　　关键词  付  费
　　由基本公卫经费和医保基金承担
　　武汉市：今年签约服务费标准为每人每年95元，其中基本公共卫生服务专项经费承担40元，医保统筹基金承担55元。今年试点期间暂不对居民个人收费。
　　该市各社区卫生服务中心已于6月1日起正式履行签约服务合同，市卫计委正在组织专家制订考核细则，重点将放在对“有效签约”和“服务效果”的评定上，考核细则预计将在今年9月出台。目前的考虑是，95元中的40元按照以往基本公共卫生的考核标准下拨，另外55元则要制订相应的考核办法，在签约试行3个月以后，尝试由财政局、人社局和卫计委三方组成考核小组，对社区卫生服务中心的签约服务数量、质量和效果进行综合考核后，按考核结果核拨经费。考核方法主要是查记录和开展第三方评估。
　　焦作市：按签约服务人数，补助标准是每人每年84元，其中医保基金承担50元，基本公共卫生服务经费承担34元，资金补助实行预付制和考核发放。今年年初，市财政已经按照5城区2013年基本公共卫生服务人均补助标准34元的70%预拨资金2356万元；居民医保经费人均50元的预拨资金1403万元，也已拨付。城镇居民医保经费分3次拨付，年初1月～2月拨付资金的25%，7月拨付资金的50%，剩余的资金年底进行绩效考核后发放；基本公共卫生服务经费剩余的30%资金，将在进行严格的绩效考核后拨付，强调奖励优秀、惩戒落后。具体考核依据包括签约服务数量、质量和满意度指标等，市、区卫生行政部门考核社区卫生服务中心，社区卫生服务中心考核全科医生服务团队。
　　在基本公共卫生服务管理中应用指纹和身份证识别系统，居民每享受一项服务，要进行这两种认证系统的信息采集，相应的还有服务质量和效果评价。考核中，资金拨付首先以基本公共卫生服务信息管理系统的服务数据为依据，按照数量绩效拨付资金50%、按照档案规范化绩效拨付资金50%，同时两者之和还要乘以满意度绩效。比如高血压一年随访一次10元，健康教育宣传栏、材料、短信、咨询、讲座按标准付费等。而这一切都建立在专属的身份识别系统上，这就有效堵住了监管漏洞。
　　关键词  分  配
　　到手的钱不一定会很多
　　武汉市目前尚未正式下拨经费，但基本意向是经费下拨给社区卫生服务中心后，由社区以全科医生团队为主体进行二次分配，按照效率优先、兼顾公平的原则科学划分比例。部分社区卫生服务中心也自行制订了相应的分配方案。武汉市二桥街社区卫生服务中心服务人口69087人，截止到6月20日，中心签约居民近1万人。根据以往的考核标准，结合此次签约服务的内容，中心计划给核心团队成员发1.5倍的绩效奖励工资。
　　武汉市前进街社区卫生服务中心建立了5个全科医生团队，全科医生肖宇是其中一个团队的团队长，他的团队目前签约900多人。“现在一周工作60小时以上，随着签约服务的开展，估计这个时间还会延长，也会耗费更多的休息时间，因为居民随时随地会给我们打电话。”肖宇坦言，“目前还难以预估签约付费对提高待遇的促进作用，但我觉得60%的经费应该给团队，希望今后每个月能增收1000元。”
　　而这一疑惑也同样出现在焦作市全科医生身上。程巨才告诉记者，中心不留一分钱，而是全部补给每个团队成员。具体补助依据是中心全年度的工作进度，个人工作进度占比，对签约户数、人数、服务落实情况、服务对象满意度等指标的绩效考核。焦作市中州社区卫生服务中心主任王福平说，每个全科医生团队成员必须完成当月任务的80%才能享受这笔补助，中心会按季度以奖金的形式发放。
　　纵然如此，这一笔笔通过社区卫生服务中心补助给全科医生服务团队的经费并不是很充足。平均算下来，一名全科医生一个季度会获得签约服务补助经费400多元，但这与他们经常工作到晚上10点的付出相比，显然有点微不足道。
　　针对这一现象，焦作市两家社区卫生服务中心的主任分析认为，其中有两个原因，一是通过基本公共卫生服务渠道补助的经费，每项工作的成本也不低，团队成员还要经常给签约家庭免费送药送礼品等，收入与开支基本持平。二是城镇医保入保率占比不高，城镇职工、新农合患者没有纳入补助范围，这也在客观上限制了补助额度的增加。
　　（以上文字由胡晓军、杨力勇、袁英红、魏笑琛采写）

（责任编辑：秋彤）