北京世纪坛医院普外一病区教授 朱 斌

　　术中标本可经肛门取出
　　腹腔镜结直肠手术治疗结直肠功能性疾病及肿瘤，已逐渐为世界范围认可及应用。它能够获得与传统开腹手术治疗相同的疗效，对肿瘤患者术后的生存时间及复发率无特殊影响。腹腔镜手术有创伤小、恢复快及住院时间短等优点，并减少了切口感染及切口疝的形成，同时也大大降低了术后肠粘连、粘连性肠梗阻的发生率。但常规腹腔镜结直肠手术，腹壁除经脐trocar等几个工作切口外，还需一个长短不一的腹壁切口（5cm左右）取出手术标本，影响了腹腔镜结直肠手术的美观或微创。
　　受NOTES（经自然腔道内镜手术）的启发及影响，近几年，我们有选择地对部分拟行左半结肠切除术、直肠切除术及全结肠切除术或次全切除术的患者，常规应用腹腔镜手术完成切除、吻合，腹壁除trocar工作切口外，不另作取出标本的切口，术中经肛门拖出标本，灵活实施个体化治疗，几乎达到腹部无疤痕，我们称其为全腹腔镜结直肠手术。与传统腹腔镜手术比较，全腹腔镜结直肠手术进一步收到了腹壁几乎无瘢痕的良好效果，更加符合当前微创理念的发展趋势及临床需要，也实现了微创及快速康复的目标。
　　全腹腔镜是结直肠手术方向
　　腹腔镜结直肠手术治疗结直肠疾病的手术安全性已无异议，只要有娴熟的腹腔镜及结直肠手术技术，即可完成腹腔镜结直肠手术。但腹腔镜结直肠手术治疗结直肠癌的有效性仍值得商榷。判断恶性肿瘤的疗效最关键的指标有：肿瘤根治性切除，术后肿瘤局部复发、远处转移、切口癌肿种植率及长期生存率。多中心大样本的随机对照研究结果显示，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术比较，在切除肠管长度、标本切缘阳性率和淋巴结清除数量等肿瘤根治指标方面差异无统计学意义。
　　近年来，随着腹腔镜技术的逐步成熟，腹腔镜结直肠癌根治性手术的适应证已扩展至Dukes C期。NCCN指南专家组推荐，腹腔镜辅助的结肠切除术应由对该技术有丰富经验的外科医生进行，必须能进行全腹腔的探查，目前尚不推荐如下情况进行腹腔镜切除术：肿瘤急性肠梗阻或穿孔、明显的局部周围组织器官浸润（即T4b）。结肠癌的腹腔镜切除术和开腹手术比较，3年总生存率、无病生存期和局部复发率均无显著性差异。全腹腔镜结直肠手术是目前结直肠手术的发展趋势。
　　术前评估 术中防感染
　　目前，国内外行全腹腔镜结直肠手术的医院及例数不多，主要原因是全腹腔镜结直肠手术技术难度大，肠管的切除及吻合均需在腹腔内吻合（全腹腔镜与常规腹腔镜结直肠手术的区别见表），标本较大的尚无法从肛门拖出。我们有熟练的腹腔镜技术及经验丰富的医生，以全腹腔镜结直肠手术为切入点，已成功完成全腹腔镜结直肠手术，初步结果良好，提示全腹腔镜结直肠手术是一种安全可行、疗效可靠的术式，其突出优点在于消除了腹部切口，实现了更高程度的微创化。
　　然而，术中开放肠道有增加腹腔内感染的可能。切除肿瘤标本自肛门拖出体外，存在肿瘤种植及局部复发的可能。此技术仅适用于肿瘤较小及良性病变行包括左半结肠或直肠切除的患者；同时对肛门狭窄的患者亦不适用，故应在术前对肿瘤的大小和患者肛门及直肠的情况进行充分的评估。

（责任编辑：秋彤）