曹福鑫

彭 年摄

　　核心提示
　　自2012年12月底至2013年4月，河北省衡水市景县村卫生室改革调研组对全县范围内848个自然村的641个村卫生室进行了调研。本次问卷调查602人，实地走访调研257人（因年龄、文化等原因，部分村医未能参与此次调查）。
　　该县截至目前共有在册村医808人，大部分村卫生室没有实行药品零差率销售。调研采用实地走访、座谈、发放调查问卷等多种形式，与村卫生室工作人员中的老年村医、年轻村医群体进行重点接触，同时对乡村医生生存的环境给予了重点关注。
　　这是一个难得的县域村医群体调研样本。通过调研，我们发现与村医“账本”相关的秘密有不少。
　　村医收入差别大
　　景县村卫生室改革调研组经过调查发现，一般情况下，除去极端情况（收入极高和收入极低），一名乡村医生的实际年纯收入在2万元～5万元之间，中位数约3万元。
　　收入构成来源于药品差价、服务收费、土地收入、防疫补贴、公卫补助和其他杂项收入，其中药品差价和土地收入约占全年收入的70%～80%，与医相关收入约占到45%～55%。而且医药收入和田地收入成反比，越是田地收入多者，医药收入越低，甚至出现有的村医医药年收入不足2000元的个例。
　　同时，专职乡村医生（即没有土地或有地不种）人数的比例较低，其收入构成中医疗收入约占90%左右，而且总收入水平相对较高，调研中发现少数乡村医生年纯收入超过20万元。
　　部分村卫生室生活区、工作区不分，有的卫生室有了“新赚钱点”，具备了便利店、药店，甚至是农资店、保险代办点、话费缴纳点、保健品代理等多种功能。
　　调查提示：如此落差对于同步推进村卫生室改革无疑具有相当阻力。
　　村民赊账影响经营
　　在农村这样的熟人社会，赊账是一种很常见的现象。调查发现，有村民赊欠医药费情况的村卫生室超过95%。
　　由于种种原因，一些村卫生室还有不少陈年旧账，赊欠金额从每年五六百元到四五千元不等，最多者甚至超过两万元。
　　调查提示：如果这部分账务不能很好剥离，对改革后的村卫生室经营效益、新农合基金运行安全等都会产生影响。
　　新农合报销政策让村卫生室病人少多了
　　自2006年，景县推行新型农村合作医疗制度以来，乡村医生收入呈逐年下降趋势。特别是近两年，乡镇卫生院住院报销比例大幅度提高，看病的85%～90%都可以报销，直接抢走了村卫生室病源。
　　调查发现，村卫生室门诊就诊人次，从两年前的日均门诊30人次下降至10人次以下，随之带来的是收入大幅减少。
　　在村医待遇落实不到位的地方，已经引发了卫生院与村医之间的生存“战争”。一方面卫生院凭借优惠的报销政策夺走病源，一方面，不少村医因为病源流失，不得不另谋他路。
　　调查提示：如果新农合政策不能惠及村医，对村医队伍的稳定十分不利。
　　申报收入可能失真
　　调查发现，不少村医在申报收入时“很保守”，如果单纯依靠村医个人申报年收入金额来确定数据，会存在很大的失真。
　　在药品没有实现零差率的地方，一个可靠的办法是调查一个村卫生室一年的进药量，在村级医疗机构仍然以药品利润为主要收入来源的大背景下，进药数额乘以地区平均毛利率即是村医一年的医疗毛收入。
　　调查提示：每个乡镇的进药途径、供货药商各有不同，但总体来说不过十几家规模较大或者经营持久的药商、医药流通企业。所以在这个角度上来讲，与其找村医要数据，倒不如找药商拿数据可靠。
　　药店对卫生室冲击不小
　　在景县16个乡镇中，每个乡镇的药店都超过3家以上，在非乡镇政府驻地的集镇，药店在近几年也如雨后春笋般涌现。
　　小型药店在乡镇异军突起，各种性质（私人举办的、卫生院职工举办的、手续不全的黑药店等）举办的药店弥补了基药种类少的不足，对村卫生室形成不小冲击，加剧了生存压力，尤其是对乡镇周边的卫生室，村民去药店拿药治病比去卫生室要更方便。
　　调查提示：改革可以让村医脱离这场竞争，会受到村医欢迎，是改革有利的因素。
　　卫生室运行成本有不少“隐形账”
　　绝大部分村卫生室都设置在村医家中，所以运行成本尚未完全显现，有不少“隐形账”。一个村卫生室一年的运行花销大约在8000元～12000元之间，包含常规的水、电、电话费等花销，还有使用统一的病历处方以及冬季取暖用煤等项，不含村医工资、福利、上级罚款、摊派。这样就会形成医改前乡村医生实际收入＞医改后乡村医生理论收入＞医改后乡村医生实际收入的情况，容易引起乡村医生的心理落差。
　　调查提示：如果要确保村医按照药品零差率来销售，又要不使村医实际收入下降，还得保证村卫生室运转，需要找到一种切实途径，来填补这些没能计算到的成本。
　　调查侧记
　　新发现
　　合并的烦恼
　　在景县，约有20%的自然村，存在着“一村多室”与“多村一室”的情况。
　　在一部分人口较少（低于200人）、位置偏远的村庄，至今仍无村卫生室，而一些经济条件较好、人口稠密的村庄又会出现两个或两个以上卫生室，这样会导致村医分工安排出现问题。
　　目前，每个乡镇都会因为部分村庄没有村医，影响到工作开展，所以一般采取了分流、外村执业、邻村合并、乡镇托管等一系列方法，保证每个村庄都有村卫生室。
　　但是调查发现，那些“挂靠”在外村的村医往往并不“可靠”，只是完成形式上的注册而已，村卫生室成了“空壳”。
　　“一村多室”的合并与迁出，牵涉到与之相关的任务分配、绩效考核、报销补偿、补助分发等内容，处理不好易出现内部纠纷。
　　调查建议
　　1.把解决“一村多室”与“多村一室”统筹考虑，给予去空白村执业的村医一定经济激励，由村医自愿申请，争取乡镇范围内卫生室全覆盖。
　　2.如果“一村多室”，都不愿迁出，可根据实际运行阶段各种工作指标情况，选取末名迁出。
　　此外，也可由村医申请，通过公开考试，以成绩最高者为卫生室负责人。新农合报销开口于此，其余村医全部合并其名下，由相应村医负责汇总、报账，其余村医每日定时到开口处将报销信息录入系统。
　　3.对于“一村多室”的，按村医特点分工，设立专职从事公卫服务的村医，建议以懂电脑操作的年轻村医为主，年长村医以医疗服务为主，可以获得一般诊疗费收入，不领取公卫补贴。
　　4.对工作突出的卫生室进行重点补助，特别是主动申请到外村执业，具备或正在托管两个以上村各项服务工作的村卫生室，他们要与一般卫生室补助明显拉开差距。
　　内心世界
　　怎一个“苦”字了得
　　一个字“苦”，这是心理层面，不被重视，无人认可，身份不明；两个字“辛苦”，既要做业务看病人，还要做农活干家务，还得随时交办上级下派任务；三个字“很辛苦”，乡村医生的工作量与工作时间远远超过正常工作时间；四个字“苦乐不均”，乡村医生业务水平有高有低，与卫生院关系有密有疏，收入待遇水平差距极大，远远超出了其他人所能想象的范围。
　　卫生院与村医恩怨深
　　乡镇卫生院与村医间不单单是领导与被领导的关系，其间又伴随着竞争、敌对、牵制、共生多重复杂、微妙的关系。两者之间还存在着许许多多的表面看不见的纠葛与感情，也掺杂着不少“恩恩怨怨”。这种关系，在一定程度上已在两者之间形成了一种心照不宣的“默契”，只是，这种默契是被某种力量或者压力强制达成的，双方心里都不满意，不顺畅。
　　村医希望
　　最迫切的是身份认可
　　身份与待遇，这是当下村医最为关注的内容。特别是对村医身份的认定，既代表了村医的行业地位，又表示了社会对村医工作的认同，更最大限度地尊重了村医的尊严。
　　这其中包含了理顺村医的业务从属关系、行政隶属关系、与当地村委会协作关系、一村多室中的同行关系等多重内容。
　　培训要“短、简、平、快”
　　大部分村医学历较低，而且老年人较多，主动获取知识的敏感性下降。在村卫生室多项工作聚集于一身的村医身上，要求他们进行全天候的脱产培训是有困难的，村医出于经济利益的角度会选择消极应付或者拒绝。这就要求培训要有高度的针对性。在培训时间控制与选择、培训内容、培训的方式、培训目标与实际效果上做好工作。（作者单位：河北景县卫生局）

（责任编辑：秋彤）