□本报记者 张灿灿□

　　刚刚过去的2011年，是吹响公立医院改革号角的第二年。在这关键的一年中，被公认为医改“难中之难”的公立医院改革经历了最初的“蹒跚起步”。
　　医院和医务人员积极推动公立医院改革，使老百姓切实感受到了改革的“动静”：随着预约诊疗、双休日和节假日门诊以及优质护理服务等便民惠民服务的全面推开，排队时间短了，看病更方便、更温馨了；一系列控制医疗费用快速上涨措施的出台，也让老百姓看病更节省了……
　　2011年，公立医院改革试点工作会议提出，从全国选择300个县级医院，以改革补偿机制为切入点推进县级医院综合改革试点工作。目前，陕西、浙江、湖北、江苏等18个省份已正式启动县级医院综合改革试点，试点医院共计561家。另外，随着北京的“加盟”，公立医院改革国家联系试点城市也增至17个。
　　与此同时，由于公立医院改革牵涉各方利益的剧烈博弈，注定将遭遇“荆棘”，随着改革逐渐触及体制机制这个核心领域，一些问题也逐渐浮出水面。
　　人才培养是慢功夫
　　一位专家曾将公立医院改革的困境形象地概括为“近看缺钱，远看缺人”， 要满足群众日渐增长的医疗服务需求，优质医疗资源的“扩容”刻不容缓。然而学科成长、人才培养是一个慢功夫，不是短期就能见到明显成效的，可能投入相当一段时间都没有产出，需要主政者有长远的眼光和相当的耐心。只有不断引进“源头活水”，让大批高水平的医生充实到医疗服务体系中，看病难的问题才会从根本上得到缓解。
　　全国政协委员、吉林大学第一医院主任医师迟宝荣在两会期间曾表示，中国优质医疗卫生资源总量不足，分布不均，基层医疗机构尤其缺乏高水平医生。
　　据记者了解，2009年，我国执业（助理）医师为1.75人/千人口，而美国为2.6人/千人口、法国达3.4人/千人口；2009年，我国注册护士为1.39人/千人口，远低于2008年全球2.8人/千人口的平均水平。执业（助理）医师中具有本科及以上学历的不足半数。应该说，造成百姓看病难的根本原因是高水平的医生还太少，医疗服务供需矛盾仍是公立医院改革要解决的核心问题。 
　　落实补偿挑战不少
　　《2011年公立医院改革试点工作安排》提出，补偿机制改革的几项任务是“改革以药补医机制”、“研究合理调整医疗服务价格”、“落实财政投入政策”和“改革支付方式”等。
　　然而，在实践中，补偿机制改革遭遇了巨大的挑战。首先是受制于公共财政支出结构、中央和地方投入责任界定不清等问题，目前大多数地区未能全面落实财政补助政策，这就使得公立医院强化公益性职能缺乏经济保障。其次，由于价格管理体制的僵化、价格调整的敏感性、听证程序的复杂性，加上宏观经济形势的影响，调整医疗服务价格步履缓慢。
　　2010年，全国公立医院药品收入达到3741亿元，占业务收入的46.3%，药品收支结余252亿元。其中，县级医院药品收入达到1069亿元，占业务收入的46.8%，药品加成收入190亿元，而同期县级医院财政补助也只有285亿元。从这组数据不难看出，取消药品加成后，将给医院运行造成巨大的缺口。
　　这个缺口怎么补？有院长直言，补偿机制不明，政府投入不到位，改革“以药补医”就是一句空话。北京市卫生局局长方来英说，北京医疗机构一年医疗服务总收入大概是500多亿元，药品费用占300亿元，把15%的药品加成砍掉，40多亿元就没了。如果没有合理的补偿渠道，就会想方设法从其他地方把这40多亿元找补回来。
　　政府投入不足，在利益驱动下，医院就难以抑制扩张的冲动。农工党河南省副主委杨利霞说，一些医院热衷于扩规模、拼设备、盖大楼，动辄投资几十亿元，刮起豪华风，每台上千万元的PET—CT，一个省一台就足够，然而有的省已经达到了三四台。短短十年间，很多大医院就淘汰了16排乃至64排CT，纷纷购买最先进的320排CT，不仅浪费严重，导致医疗费用不断攀升，也使大医院垄断优势更明显。
　　在改革初期，绝大多数城市都在取消“以药补医”机制方面按兵不动，但也不乏“吃螃蟹者”。辽宁省鞍山市就提出要全面实行药品零加成，由财政予以补贴，试点推行了几个月，给财政带来了巨大的压力，主政者也意识到，“光靠政府给医院补窟窿，不是长久之计”。
　　与财政“补窟窿”不同的是，上海市着力推进医疗服务价格体系调整工作，提供了更具操作性的经验。目前，上海市共调整了4183项医疗服务项目的收费标准，提高医疗服务价格，降低大型检查价格，复杂大型手术价格上涨幅度较大，比如心肺移植，原收费标准最高是4050元，现在手术收费标准最高提至16000元。而磁共振扫描价格则普遍降低100元~200元。   
　　另外，北京、上海等地在支付方式改革上进行了探索。北京市选择了108个病种分组，在6家医院开展付费方式改革试点。  2011年12月1日，青海省政府决定安排药品加成补助资金3000万元，一次性取消全省14个改革试点县14所试点县医院的药品加成，医院的药品和一般医用耗材全部实行零差率销售，要求试点医院积极推行医保支付方式改革试点，实行总额预付制下门诊按人头付费、住院按病种付费的支付方式，有效控制医疗费用的不合理增长。
　　然而，在公立医院支付方式改革高层论坛上，专家们认为，“支付方式改革仍然知易行难”，没有一种付费方式是完美的，实行支付方式改革的不足在于其管理成本较高，由于难以实现病人病种全覆盖而出现费用转移、可能导致服务不足，对政府监管的要求更高等，大面积推进支付制度改革的技术条件和监管能力建设都还在积累当中。
　　管理体制仍存争议
　　公立医院管理体制改革一直争议较大，试点城市的探索也都小心翼翼。
　　目前，试点城市的探索大致有4种模式：一是在大卫生体制下实现管办分开，17个国家联系试点城市中已有黑龙江省七台河市、安徽省芜湖市、北京等13个城市在大卫生体制下实现管办分开。第二种模式是成立市政府直接领导的公立医院改革发展议事协调机制，但办事或执行机构设在卫生行政部门之外。比如鞍山市，2011年6月挂牌成立的鞍山市医管局，是鞍山市政府直属正局级事业单位，管理鞍山市19家公立医院。第三种是政府在卫生行政部门之外，成立直属市政府领导的专门公立医院管理机构，承担市政府办医职能，采取这一模式的有上海市、深圳市、马鞍山市。第四种是成立隶属国资委领导的公立医院管理机构，如昆明。
　　这其中值得一提的是芜湖市的做法。芜湖市2009年成立了与卫生局平行的医疗集团管理委员会，由常务副市长分管，运行一段时间后，问题开始显现：对集团下属的医院来说，管理层次多了，既要向管委会汇报，也要向卫生局汇报，相当于多了一个婆婆，决策效率受到影响。于是，芜湖紧急刹车，改为在卫生局下设医院管理局。
　　卫生行政部门认为，“管办分开”的主流模式应该是“大卫生体制”下的模式，即在卫生行政部门内设立办医机构行使办医职能，把分散在政府相关部门的办医职能整合到办医机构内，统一行使制定规划、投入、价格、人事工资制度等责任，同时成立管医机构行使监管职能，承担对各级各类医院的准入、安全、质量和服务行为的监管职责。然而，记者了解到，大卫生体制下的模式并未得到其他相关部门的认同，不少政府官员认为体制外的管办分离，即医管机构与卫生局分离更有利。
　　北京大学中国经济研究中心李玲教授就曾撰文指出，公立医院管理体制改革的目标应该是建立有利于体现出资人意志的管理体制。管办分开的关键在于内容，而不在于形式。政府应切实尽到监管和投入职责，至于哪个部门来承担这些职责，是新建一个医院管理局，还是在卫生行政部门内部设置公立医院管理机构，只是一个技术问题，应按照精简、统一、高效的原则来设置。

（责任编辑：秋彤）