常用药销售价比出厂价高2000%，甚至6500%，类似药价虚高的报道频频见诸媒体。有记者在调查中发现，出厂价与中标价之间的差额，成为医药代表向医院、医生推销药品的回扣的重要来源。
　　本用以遏制药价虚高、减轻患者负担的药品招标制度，一时间被视为药价虚高的帮凶。
　　果然如此吗？
　　事实上，药企、流通企业、医院及整条利益链“潜规则”的层层传导，加上背后医疗体制、医药产业的积弊，共同推高了药价，不只是招标这一制度本身造成的。
　　日前，国家发改委公布药品出厂价格调查办法，并从12月1日起实行。这被视为发改委掀起药价老底、整治药价虚高的重要信号。
　　一问：利润到底高不高
　　编辑：近期有媒体曝光，部分药品利润高达2000%甚至更高，引发人们关注。总体上看，药品利润真的有那么高吗？有没有具体的测算，生产厂家、流通领域等环节，各自利润大概有多少呢？
　　李兰冰：这可能要分药的品种，有些药如某些进口药、常用药，可能达到这么高的利润。一般来说，药品的出厂价与销售价之间相差10倍是比较常见的。
　　记者：一般来看，生产企业的纯利非常小，尤其是常用药的生产企业，更多的利润产生在流通环节。大多数生产企业采用的是代理制，让中间的代理商层层加价，养活了上万家流通企业。由于缺乏严格的监管，这个流通过程存在挂靠经营、过票经营、买卖税票、过户经营等隐性交易行为。
　　编辑：针对流通环节的问题，目前有什么解决途径吗？
　　李兰冰：目前，药品生产、流通、使用等各环节环环相扣，成为完整的利益链。要压缩流通环节利润，解决问题，不能仅仅哪痛治哪。我建议，建立药品全流程监管体制和行业信用体系，从生产、流通、使用等各个环节进行监管，健全法律法规体系，切断不合理利益链。
　　记者：“十二五”期间，药品流通领域将作为一项重点改革予以推进。在推进公立医院改革的同时，将重新构建新的药品流通秩序。国家发展和改革委员会副主任、国务院医改办主任孙志刚在第二届卫生论坛上指出，通过推进药品生产、流通、采购、定价、使用、监管等环节改革，建立健康的行业竞争机制，推进医药产业结构调整和优化整合，完善药品价格管理，重构药品供应保障体系。
　　二问：招标到底好不好
　　编辑：我国公立医院的药品是由政府部门向企业集中招标，医院采购，再卖给患者。这一项本意在降低药价虚高的措施，现在却被视为药价虚高的重要推手。这种情况是怎么发生的？我们的药品招标出现了什么问题吗？
　　李兰冰：集中招标制度设计本身具有一定优势，主要用意在于以批量团购的方式取得较低的价格，以市场机制保证药品质量。正因为有了这一制度的探索，才有了后来种种招标制度的改进。如2004年卫生部对8省区的医疗机构高值医用耗材集中采购试点、去年出台的基本药物新采购办法，都是在该制度的基础上改进的成果。该制度在实施过程中仍然存在一些问题，在降低药价方面亟待发挥更好的作用，配套政策措施和监管制度亟待完善。
　　记者：过去的省级招标方式存在一些不尽如人意的地方，如只招标，不采购。医院仍然分散采购，而且没有确定的量，形成“二次议价”，增加了药品进入医院的成本。
　　这种医院买药的方式亟待改革。据北大中国经济研究中心副主任李玲介绍，国外很多国家采用的是集中采购方式，或是医院联合起来形成谈判组织进行采购。借鉴这些经验，从基本药物制度开始，我国实行招采合一、量价挂钩、单一货源承诺、全程监控、公开透明的办法进行采购，保证质量优先、价格合理，同时不断改进，防止恶性竞争。
　　编辑：招标制度要改革的呼声已经很多年了，怎么改才能降低药价成本？
　　记者：北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为，招标制度的实施必须有配套改革，比如医院补偿方式改革、运行机制改革等。从各国的经验来看，降低了药价，不一定能让治疗费用降低。医务人员收入必须与药品收入脱钩，才能达到好的效果。
　　国务院医改咨询委员会委员李宪法强调，医药分开改革也必须同步推进，利用现代流通方式在公立医院建立集中采购制度。药价信息必须公开透明，由政府掌控，并定期调整。这些改革必须与招标制度改革同步，才能真正把省级集中招标制度的优势真正发挥出来。
　　三问：加价到底该不该
　　编辑：药价的最后一环在医院、医生。国家允许医院进行不超过15%的药品加成。有人质疑，这样一项明显会推高药价的措施，为什么至今仍然存在呢？
　　记者：计划经济时期，国家财政状况不好。为了让医院生存下去，解除人们的病痛之苦，我国实行了药品加成政策：允许医院买药之后加一部分价再卖出去，以弥补财政拨款的不足。这在当时对医院的生存、发展确实起到了一定的积极作用。但在现今，加成政策逐步演变成了一种逐利的机制。
　　在这一机制的影响下，医院有创收的需求，医生有使用高价药的冲动。这种需求直接传导到了链条的各个环节，最终受害的是患者——不仅为虚高水分埋单，还会被不合理用药危害健康。
　　编辑：对于药品加成问题的解决，目前有什么对策吗？
　　饶克勤：我国医院实施的是按项目付费、按药品加成付费。如果支付方式不改革，医生收入还是与开多少检查、开多少药品挂钩，必然导致医疗费用上涨。
　　因此，必须加快公立医院支付方式改革，建立科学的支付制度。
　　这种支付方式改革包括三方面内容，一是提高劳务技术价格，体现医务人员价值，二是政府财政的补助方式，三是医保的支付方式。公立医院支付方式的改革将直接倒逼药品流通领域改革，切断不合理的利益链条。
　　我国在政府办基层医疗卫生机构实行了基本药物制度，取消了药品加成。这些医疗机构按新的采购办法采购的药价，平均比上一轮采购价下降33%，比国家最高零售价平均下降55%。药价虚高已经在基层医疗卫生机构消失，并初步倒逼了药企、流通环节的改革。
　　取消加成后，基层医疗卫生机构进行了综合改革，包括补偿、人事、分配、管理等机制的改革，一般诊疗费、财政补偿了减少的加成收入，医保也从另一渠道进行了补偿。有些县医院也进行了取消药品加成的改革，目前看效果还不错。而这些经验将会给公立医院加成政策的改革起到借鉴作用。
　　对话人：本报记者 李红梅 本报编辑 苗 苗
　　南开大学经济与社会研究院副教授 李兰冰
　　中华医学会党委书记 饶克勤

（责任编辑：秋彤）