□ 张明雪 辽宁中医药大学附属医院

　　定  义
　　肾阴虚证  由久病或房劳等因素导致肾脏阴液亏虚，虚火内生所表现的证候。
　　肾精不足证  由先天不足或后天营养不良等因素，导致小儿生长发育缓慢，成年过早衰老及生殖功能减弱所表现的证候。
　　病  因
　　肾阴虚证  多因久病重病，耗伤阴液，或房室不节，肾阴亏损，或情志失调，郁而化火，暗耗阴精，或过食辛热香燥之品，劫夺阴液，或温热病后期，余热未尽，消灼阴液，终致肾阴亏虚。
　　肾精不足证  先天禀赋不足，如父母高龄生育，子女气血虚弱，正如《褚氏遗书》所说：“父少母老，产女必羸；母壮父衰，生男必弱。”或后天劳欲耗精，或久病损伤肾中精气。“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”(《黄帝内经·素问》)，均能导致肾精不足证。
　　病  机
　　肾阴虚证  肾阴为一身阴液之根本，对机体各脏腑起着濡润滋养的作用。若肾阴不足，脏腑诸阴皆损，可引起种种变证。如肾阴亏虚，髓海不足；阴不制阳，虚火内生；虚热内扰精室，冲任不固等。肾阴不足，常可影响其他四脏：心、肺、肝、脾，而导致虚热内炽。正如《杂病源流犀烛》所云：“《回春》曰：‘百病皆生于肾’。盖精伤则肾水空虚，不能平其心火，火炎伤其肺金，是绝水之源，金水衰弱，不能胜其肝木，木盛则克脾土，而反生火，火独旺而不生化，故阳有余，阴不足，独热而不久矣。”肾阴亏虚，胃失濡润，不能滋养胃体，则胃不能承受腐熟水谷，而致气失和降，胃气上逆的呕吐。若阴虚，胃络失养，可见胃脘痛。肾阴不足，阴虚火旺，迫血妄行，则可见吐血、衄血，血尿。肺肾金水相生，肾阴不足，不能上润肺金，则肺肾阴虚，肺失清肃，虚火灼络，则咳嗽，咳血。若肾阴不足，燥热内生，气化无权，固摄失司，精微下注而为下消。若真阴亏虚，不能摄敛阳气，则阳浮于上而致喘逆。总之，肾阴虚证，不仅可出现本脏自病的症状，还可影响中焦脾胃，出现呕吐、胃脘痛；影响上焦肺金，出现咳嗽、咳血；下焦燥热内生，出现下消证，甚者阴不敛阳，出现阳浮喘逆。
　　肾精不足证  肾藏精，肾中精气具有促进人体的生长、发育和生殖机能，只有肾中精气充足才能使小儿健康生长、发育，成人体健无病，具备生殖能力。因此，肾精不足证，在小儿常可表现为生长发育迟缓，“小儿禀来气血虚，筋骨软弱步难移，牙齿不生发疏薄，身坐不稳语言迟”(《医宗金鉴》)。在成人则表现为过早衰老和生殖机能减退。若肾精不足，肾精不能化生肝血，肝血肾精俱亏，则易形成痿证，总因精血不足，筋骨经脉失于濡润滋养所致。“夫痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨……”(《临证指南医案》邹滋九按)，故痿证常是肾精不足证的病理转归。
　　鉴别要点
　　肾阴虚证  头晕眼花，耳鸣失聪，腰膝酸软而痛，虚烦，少寐多梦，男子阳兴梦遗不育，女子经少，闭经，崩漏，不孕，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，骨蒸盗汗，颧红，口干咽燥，小溲短黄，大便干结，舌红少苔，脉细数。以肾病常见症状伴五心烦热，骨蒸盗汗等虚热证并见为临床特征。
　　肾精不足证  眩晕耳鸣，耳聋，目昏，腰膝酸软，健忘发脱齿摇，思维迟钝，动作缓慢，男子精少不育，女子经闭不孕，小儿发育迟缓，身材瘦小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力不聪，动作迟钝等。以腰膝酸软，发脱齿摇，生殖机能低下，小儿“五迟”、“五软”为临床特征。
　　鉴别分析
　　肾阴虚证与肾精不足证，均属肾虚证，以阴精不足为共同的病理基础，故具备头晕眼花，耳鸣耳聋，腰膝酸软，男子不育，妇女不孕等共同症状。但肾阴虚证，因阴不制阳，虚热内生，故有虚热证的表现；肾精不足证，因精髓不充，失于濡养，故有整体虚衰的表现，因此，二者临床表现有异有同。
　　肾阴虚证  因肾开窍于耳，脑为髓之海，阴精不足，不能化髓充脑，上奉神明，故“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”(《灵枢经》)。临床常表现为头晕眼花，耳鸣失聪；腰为肾之府，阴精不足，府失所养，且腰以下由肾所主，故腰膝酸软而痛。肾水不足，不能上济心火，则心阳独亢于上，虚火扰乱心神，则虚烦少寐多梦。若精血不足，阴虚阳盛，君火浮动，肝肾相火妄动，则精遗不藏，临床出现男子阳兴梦遗不育。若精血不足，则妇女月经量少，甚则闭经，或虚火迫血妄行，则易致崩漏。阴虚血少，不能充养形体，则肌肉消瘦；虚火上炎，则颧红；阴虚不能上润，则口干咽燥，不能下润肠道，则大便干结。虚火内扰，则五心烦热，午后潮热，骨蒸盗汗。肾阴不足，膀胱水亏则小溲短黄；舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之象。
　　肾精不足证  肾主骨，齿为骨之余，肾之华在发，肾精不足，精气不得充养，故齿摇发脱。精亏则筋骨失于滋养，转摇不能，故动作缓慢。肾精不充，气血不得化生，肌肉筋骨不得营养，故小儿生长发育迟缓，囱门迟闭，身材瘦小，骨骼痿软。精亏髓少，脑失充盈，神明失养，则小儿智力不聪，动作迟钝。
　　肾阴虚证与肾精不足证，就其临床症状而言，肾阴虚证，以肾系失养，生殖系统功能紊乱和虚热证为临床常见证候。如肾系失养：头晕眼花，耳鸣失聪，腰膝酸软而痛；生殖系统功能紊乱：男子阳兴梦遗不育，女子经少，经闭，崩漏，不孕；虚热证：虚烦少寐多梦，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，骨蒸盗汗，颧红，口干咽燥，小溲短黄，大便干结，舌红少苔，脉细数。肾精不足证，以过早衰老，生殖系统功能低下和小儿发育迟缓为常见临床证候。如过早衰老：眩晕耳鸣，耳聋，目昏，腰膝酸软，健忘，发脱齿摇，思维迟钝，动作缓慢；生殖系统功能低下：男子精少不育，女子经闭不孕；小儿发育迟缓：身材瘦小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力不聪，动作迟钝等。一般而言，肾阴虚证，常可包括肾精不足证的临床表现，但肾精不足证无热象，是以全身性的“虚衰”为常见症状。故有无热象常是辨别肾阴虚证和肾精不足证的关键。
　　肾阴虚证与肾精不足证，就其病机病势而言，前者主要病机是肾阴亏虚，阴津精血不充，髓海空虚，清窍失养；阴不制阳，虚火内生，迫津外泄，扰乱心神，神志不宁；君相火动，火扰精室，冲任失调。后者主要病机是肾中精气亏虚，不得充养形体清窍，脑髓失充，灵机失运，骨骼失养，冲任经血化生乏源。肾阴虚证，属虚热证，病位在肾，亦与心肝有关(君火，相火妄动)；肾精不足证，病位在肾，属虚证无热象。肾阴虚证进一步发展，常可阴损及阳，阴竭阳脱，终致虚阳外越之危证。肾精不足证，常可因精亏失养而呈现全身性的虚衰状态。
　　肾阴虚证与肾精不足证，就其病史、病程而言，肾阴虚证与肾精不足证常有先天禀赋不足，房劳久病伤肾等病史，前者还常出现在温热病后期，或因经常服用辛辣香燥的食品及药品所致；后者还多有长期营养不良的病史。二者均属慢性消耗性疾病，故病程较长，起病较缓慢，前者较后者病情重。
　　肾阴虚证，临床治疗宜滋阴补肾，降火除蒸，常用方剂是知柏地黄丸(《医宗金鉴》)，“治先天不足之症，要分别真阳虚真阴虚……真阴不足者，阴虚火旺也，当补阴，知柏八味丸、玄武胶是也”(《症因脉治》)；肾精不足证，临床治疗宜补肾填精，益气养血，方用六味地黄丸(《小儿药证直诀》)，“治先天根本，则有水火之分，水不足者，用六味丸壮水之源，以制阳光”(《医宗必读》)。

（责任编辑：秋彤）