□首席记者 韩 璐 本报记者 叶龙杰□

    “如果医生无须从任何检查或治疗上获取经济利益，患者就会感到很放心。”北京市卫生计生委副主任钟东波认为，薪酬制度与患者信任之间存在着这样的关系。如何找到一种合理的实践路径，让医生既能在工作中心无旁骛，又能为患者尽其所能，是很多受访者关注的问题。
    ■基本工资：“基本”不该等同于“低”
    我国医生的薪酬主要由基本工资与奖金两部分组成。基本工资部分包括岗位工资、薪级工资等，主要与医生的职称、工龄有关，属于薪酬中比较固定的部分，也是收入的“小头”。
    2012年《全国卫生财务年报》的数据显示，公立医院医务人员工资总收入中基本工资占22.9%，津贴补贴占20.5%，绩效工资和奖金占56.6%。这就是说，与创收挂钩的收入比例最高能占到70%～80%。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员张光鹏认为，我国公立医院医务人员工资结构不合理，不仅表现在不合规收入十分普遍，也表现在合规收入中基本工资比重过低。
    张光鹏认为，基本工资反映的是一个职位的培养周期、风险水平等，是岗位的基本保障。在大多数国家和地区，与医生年资、职称级别、职务、工作复杂程度等相关联的基本薪酬，不仅较为稳定，往往还占“大头”。除了基本薪酬，各国还普遍使用津贴补贴、奖金及福利，来体现加班、值班、假期工作等额外工作时间的经济补偿。
    中国人民大学公共管理学院董克用教授认为，公立医院一直实行国家统一规定的事业单位基本工资标准，没有体现出医疗行业的特殊性。医疗机构在国家规定的工资之外自行补上了“不足”的部分，其结果就是，在很多城市大医院，基本工资仅仅是医生薪酬构成的一小部分。
    至于基本工资为什么迟迟不涨，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长王列军表示，自20世纪80年代以来，我国政府将对公立医院的经费补助办法从“包工资”调整为“全额管理，定额补助，结余留用”，即主要按编制床位实行定额补助，财政补贴大幅度减少，导致财政补贴占公立医院总收入的比重下降到10%以下。“政府不愿提高医务人员基本工资的原因，很可能就是财政无力担负为‘穷医院’人员经费兜底的责任。”
    ■绩效工资：与经济挂钩催生过度医疗
    医生的绩效工资与医院、科室的效益密切相关，这并不是什么秘密。王列军说，长期以来，公立医院形成了基本工资很低，奖金根据医院经营状况发放的薪酬制度，进而造成很多城市三级医院的奖金数量极为可观，占薪酬总量的比重很高；而经营状况较差的医院，则只能保障基本工资。
    王列军认为，在这种筹资补偿机制下，医院内部分配的普遍做法是奖金的多少直接或间接与个人对医院的“经济贡献”挂钩，如药品处方金额、检查收入、手术收入等。医院和科室在绩效分配方案中虽然也会写上医疗质量、患者满意度等考核指标，但实际分配结果还是主要参照“经济贡献”。“这并不是因为其他指标难以考核，而是医疗机构没有动力去考核。”
    多位三甲医院医生告诉记者，医院一般根据各科室当月或季度结余，按照一定比例确定各科室奖金总量，再由科室负责人按照本科室的奖金计算方法发放给医生。奖金的主要评价指标包括门诊量、手术量、平均住院日、患者满意度等。不同科室因为“创收”能力不同，导致医生奖金相差很大。
    钟东波认为，“经济挂钩”正是我国公立医院薪酬制度设计中最要害的问题。允许公立医院将收支结余用于分配，将医生薪酬与对医院的经济贡献挂钩，这就是众所周知的逐利机制，造成了公立医院公益目标的偏离。“经济挂钩”带来了一连串问题，包括催生过度医疗，刺激医疗费用过快上涨，影响医疗安全质量；将优秀医生和患者虹吸到市场竞争力强的大医院，加剧了看病难；削弱部分经济收益差的科室，加剧供需矛盾；致使医患信任缺失，医疗纠纷增多，医患矛盾尖锐。
    ■改革走向：设置“天花板”还是“地板”
    对于薪酬的具体发放形式，究竟是该选择设置“地板”的累加机制，还是设置“天花板”的倒扣机制？钟东波认为，只有建立起不挂钩的薪酬制度，才能让医生成为患者利益的“完美代理人”。比如，美国梅奥诊所实施的就是高水平的固定薪金制，这一制度使得医务人员可以全心全意地为患者服务，完全不必担心其他事情。
    北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，实行年薪制的同时执行倒扣，是一种较好的激励方式。“但‘天花板’一定不能定得过低，否则激励作用会大大减弱。”
    也有一些学者并不支持这样的固定化设计。王列军认为，对医生实行固定薪酬不符合我国现阶段的国情，因为我国卫生人才质量有待提高，同领域、同岗位、同资历的医务人员，水平参差不齐，不能为患者提供均质化的医疗服务，因此分配制度和激励机制的改革必须同时辅以对医生准入资格的严格把关。
    上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林认为，薪酬制度改革要改变的是目前基本工资津贴过少而绩效奖金过多的倒挂局面，建立薪酬水平较高，固定收入占主体地位，具有中长期激励效果的薪金制度。改革后，大多数医生的收入由基本工资、津补贴和奖金组成，作为稳定性收入的基本工资和津补贴应占到收入的70%左右。提高基本工资标准可以弱化医生的创收动力，也有利于缩小医生薪酬地区间、医院间的差距。我国医生加班、夜班等超时超额工作得到的补贴很低，提高补贴标准应该是今后的改革方向。
    很多受访医生则把增加收入的途径，寄希望于推广多点执业制度。他们认为，理想中的状态是在公立医院做教学、科研和一部分医疗工作，在私立医院和自己的诊所里从事高端服务。北京朝阳医院心脏中心副主任刘兴鹏告诉记者，很多人创立医生集团或者加入医生集团，或多或少有着收入上的考虑。大家都有着改变收入结构的愿望，希望将“飞刀”“走穴”等形式获得的不菲报酬正当化、阳光化。

（责任编辑：秋彤）