□首席记者 闫 龑□

　　北京如何实现市属22家医院的平均预约就诊率从去年的66.8%向全面预约跨越？从全国范围来讲，要实现国家卫生计生委在改善医疗服务行动计划中提出的，“到2017年年底，三级医院预约诊疗率超过50%，复诊预约率超过80%”的总体目标，难度有多大？路径又在哪里？
　　“全国儿科是一家”
　　——看似一小步的举措，却需要很大的改革决心
　　“推行全面预约挂号，我们在前期做了大量的基础工作。”北京儿童医院院长倪鑫对记者说，在人满为患的大型三级公立医院，看似一小步的举措，实际上需要很大的改革决心。
　　据记者了解，2012年，北京儿童医院提出“三年三步走”的发展思路。首先确立了“北京儿科是一家”的概念，联合市属21家三级综合医院儿科，建立了医疗服务绿色通道，通过内部网络实现患者就诊、病症、病史等信息共享，实现特殊及危重症患儿的预约、就诊、会诊、转诊等综合服务。之后，本着“全国儿科是一家”的思路，在17个省组建北京儿童医院集团，通过专家、医疗、教学、科研4个共享，提升集团医院的整体水平，进而通过集团单位带动儿科的整体水平，让老百姓愿意留在家门口看病。在这些工作的基础上，以非急诊挂号全面预约为突破，逐步推进分级诊疗，倡导预约就诊、引导患者合理有序就医。
　　为推行全面预约挂号，北京儿童医院还做了不少细致的工作：为改善医院硬件条件，添置了50台自助挂号机，患者可以挂上经预约后剩余的当天号源；为改善网络环境，实现了门诊无线网全覆盖；为方便预约，研发了医院App系统。
　　然而，当7月11日记者在该院地下一层医保患者挂号窗口实地探访时，一位正在排队的患儿家长却说：“就诊卡放到自助机上后，提示说已经关联医保卡，但不能用，除非自愿选择自费。”
　　对此，该院门诊部副主任李豫川解释说，全面预约挂号后，医院暂时为医保人群保留了几个人工窗口。目前，医保系统与该院线上支付、自助机支付系统还无法兼容。“不过，我们已经取得了医保支付的相关权限，很快将实现App和自助挂号机数据实时上传功能。目前正对设备和程序进行改造，改造完成后医保患者可以通过移动终端或自助挂号机实现在线支付。”
　　全面预约到底指什么
　　——是全部号源都预约，还是彻底取消人工挂号
　　除了北京儿童医院外，多地对预约挂号的探索都已开始，不少大医院的预约挂号率已经达到很高的水平。
　　2010年6月，厦门大学附属第一医院就迈出了“全预约”服务的步伐。该院所有号源全部开放预约，预约时间精确到分，病人按预约时间直接到就诊科室候诊，无须窗口取号。该院院长姜杰认为，所谓全预约是指全时、全科和全程预约，即全部临床科室的普通门诊、专家门诊号源全部24小时开放预约，从医生诊疗到化验、检查等门诊诊疗各个环节全部实行预约。
　　与北京儿童医院全部号源都将通过预约渠道放出，逐步取消现场挂号的做法不同，厦门大学附属第一医院将全部号源投入预约的同时，仍然保留了人工挂号窗口。那么，全面预约到底是指全部号源都投放到预约平台上进行预约，还是彻底取消窗口挂号，全部通过网络等途径进行预约？抑或是预约就诊率达到100%？采访中，很多医院管理者都对此困惑不解。
　　北京市卫生计生委相关处室负责人认为，全面预约挂号的概念和形式确实应该明确，如果仍保留窗口挂号，部分预约还在医院现场解决，就不能称之为全面预约。“预约是个时间概念，除急诊外，所有患者都应提前预约就诊。不过，提前多少时间合适还没有权威意见。”
　　对于是否要采取全面预约的方式，也有专家给出了不同意见：全面预约挂号只能解决患者什么时间来医院，却不能解决患者爽约的问题。出现患者爽约的情况后，如果医院对号源的分配调整不及时，预约就很可能导致医生的时间资源利用率下降。“总会有部分专业和医生预约不满或未被预约，因此相比窗口随时挂号，全面预约的号源利用率难免会相对不足。”该专家表示。
　　从预约挂号走向预约诊疗
　　——从门诊预约走向住院预约、复诊预约的全面预约管理
　　其实，单纯从技术上讲，把所有号源都投放到预约平台并不难。但多位专家认为，难就难在全面预约就诊如何实现，因为预约挂号是壳，预约诊疗才是瓤。
　　解放军总医院原副院长、国家卫生计生委医院管理研究所专家陈晓红认为，医生总是诊治陌生的患者，患者也总是碰到不熟悉自己疾病的医生，甚至术后随访都不是给自己做手术的医生，这不利于病情全程管理。因此，要让医生能够为患者提供连续治疗、患者能找到熟悉自己病情的医生，就要从预约挂号迈向预约诊疗。
　　当前，大医院的医生出门诊都是被动接受医院派出来的活儿。陈晓红认为，要实现预约诊疗，就必须发挥医生的主观能动性，让医生做主。“门诊部要从领导角色变为服务角色，具体的预约时间应由医生决定。这样一来，如果患者需要诊间预约，医生当场就能为患者预约下次诊疗的时间。”
　　陈晓红建议，科学的就医流程因人而异，患者的就医流程需要有人来帮助设计和完成。比如，现在大医院的很多检查都需要预约，如果医生问诊结束后，护士就能借助信息化手段帮助患者完成所有检查项目的预约，患者就不用在医院内来回奔波了。
　　对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员、中欧商学院卫生管理与政策中心兼职研究员曹健认为，挂号只是预约诊疗服务的一环，真正的预约诊疗需要实现从门诊预约走向住院预约、复诊预约的全面预约管理。
　　是趋势，但时机尚未成熟
　　——优质医疗资源过度集中，传统就医理念还待扭转
　　全面预约的目标是为实现患者科学就医、医院合理有序的诊治。但采访中，一些专家表示，实现这一目标还存在不少现实困难。由于基层医疗卫生机构服务能力有待提升、优质医疗资源过度集中、传统就医理念难以扭转等，我国大多数患者在就诊时仍是大病、小病“直奔三甲”。面对庞大的就诊人群，大医院实现全面预约诊疗，也必然面临各方压力。
　　北京某三甲医院门诊部主任坦言，很多外地来的患者为挂一个专家号，甚至在医院彻夜排队，如果熬几天还挂不上专家号，难免会对医院有意见；很多老年患者也难以接受预约诊疗的形式，他们习惯“随到随看”。据记者了解，自北京儿童医院实施全面预约挂号以来，有两位患儿家长放下狠话：不给现场挂号，就拨打“110”。
　　对于香港大学深圳医院采取的全面预约方式，即患者就诊需提前预约，不可自主选择医生，每位医生日接诊量不超42位患者，很多业内专家也有不同看法：医院以预约的方式控制就诊量，必须做好与其他医院的联动机制。比如，三级医院起码应有一级医院、二级医院接诊分流患者。
　　北京市卫生计生委相关负责人认为，目前的就医格局确实不允许全面预约挂号一步到位，可行的路径是，与基层服务能力提升同步，逐年提高预约挂号号源的投放比例，好让患者有个熟悉和接受的过程。“有序就诊模式应该是首诊在基层，转诊由医疗机构间来协调完成，避免患者的盲目性和不准确性。否则，即便大医院实行全面预约，依然会出现预约科室不准确导致‘院内转诊’的问题。”
　　曹健指出，全面预约挂号是未来就诊的趋势，但目前实施的时机尚未成熟。以北京儿童医院为例，很多患者来自外地，到医院后才发现看病需要提前预约；由于患儿家长都比较年轻，北京儿童医院采用手机预约模式容易被接受，但其他综合医院中老年患者居多，推行起来也有难度。他表示，国外医疗预约服务体系都是建立在分级诊疗体系之上，所以预约诊疗的基础与核心仍是构建分级诊疗体系，而分级诊疗能否建立，最终需要基层医疗服务能力提升、医保政策调整等多项改革举措同时发力。

（责任编辑：秋彤）