既要“麻得过去”，还要“醒得过来”

本报记者　王君平　王明峰

图为北京协和医院麻醉科主任黄宇光（右二）在临床手术中为患者插管。陈唯韫摄

　　麻醉决定手术成败
　　整个手术麻醉期间，患者的生命安全、手术能否顺利与成功等，均在麻醉科医生的掌控之下
　　去年10月，北京协和医院麻醉科主任黄宇光当选世界麻醉药理协会主席，是该学会第一次由中国学者担任这一要职，标志着中国麻醉界学术地位已跃升至世界前沿。
　　公众对麻醉医生的理解，还停留在打一针麻药的认知水平。黄宇光给记者讲了一个故事：过去美国人认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业最高的呢？美国著名华裔麻醉学家李清木教授说了一句名言：“其实我打这一针是免费的……”他接着说道：“我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了。”从此，美国不再争论麻醉科医生工资是否太高。
　　外科医生是治病的，麻醉医生是救命的。患者却把功劳都算到了外科医生头上，认为治病救命的都是外科大夫。一位10岁的男孩在手术中突发心跳骤停，经过抢救，外科大夫放弃了，感觉没戏了。参与抢救的麻醉大夫并没有放弃，一直抢救了两个半小时，最终孩子得救了，可家属感谢的是外科大夫。
　　成都三医院麻醉科主任、副主任医师郑传东说，在整个手术期间，麻醉医师必须密切观察病人各种生命体征的变化，紧跟手术的进展程度，根据各种监测数据和实验室检测数据，不断调整各种麻醉药、其他辅助药物的使用策略，最终保障手术的顺利进行和手术患者的安全。
　　郑传东说，麻醉科医生工作时间连续而超长。手术尚未开始，麻醉科医生的工作已经开始；手术已经结束，麻醉科医生的工作还要继续。整个手术麻醉期间，患者的生命安全、手术能否顺利与成功等，均在麻醉科医生的掌控之下。
　　黄宇光曾祖母88岁那年，患了急性穿孔性阑尾炎。当地医生不敢麻醉，老太太因此去世。而前几年，一位105岁的老人小腿骨干性坏死需要截肢，否则毒素吸收将导致其很快死亡，当时患者循环不稳定，需要多巴胺维持血压，如果采用全身麻醉或常用的椎管内麻醉，很可能导致血压下降，出现休克状态；老人身体本来就有肺部感染，全麻插管也容易导致感染恶化。全身麻醉也不是，局部麻醉也不是，黄宇光采用神经刺激定位单侧腰丛坐骨神经阻滞的方法保证患者单腿麻醉，术中呼吸循环平稳，甚至连尿管都不用插，患者顺利度过手术麻醉关。
　　麻醉科是医院的枢纽
　　如果把医院比作一艘航空母舰，外科大夫相当于战斗机群，而麻醉科就是平台和甲板。麻醉科发展得好，可支撑很多其他学科的发展
　　黄宇光一位同事在手术前给患者家属讲手术的各种并发症风险时，患者家属一脸不屑。等他讲完了，患者家属不客气地问他：“你一个打麻药的，能知道这么多吗？”
　　现代麻醉在我国历史短暂。1989年，卫生部颁布文件，明确规定麻醉科属于二级学科、临床一级学科。一些医院刊登招聘麻醉医生的医疗信息，附加高学历麻醉医生的优厚待遇，在招聘类别里将麻醉医生列入医技科室。待遇虽然优厚，但很多医院对麻醉科的定位一无所知。
　　麻醉科医生所用药物，大多是具有剧毒和严重呼吸循环抑制的药理学副作用，所用药物剂量常常要精确到以微克计算，稍有差错便可对手术病人酿成重大的医疗安全事故。郑传东说，这决定了麻醉科医生在工作的每一天，都要消耗大量体力和精力，神经持续处于高度紧张的状态，加之人力的短缺，导致麻醉科医生每天工作10小时成为常态，有时甚至会工作更长时间，麻醉科医生已成为具有高度猝死风险的群体。
　　郑传东说，医院开展各种高、精、尖手术，都少不了麻醉科医生的保驾护航，但当申报各种成果时，往往都只是手术科医生的功劳，鲜有提及麻醉科医生的贡献。相反，当发生医疗纠纷追责时，手术科医生往往会习惯性地找麻醉科医生工作的漏洞。就算麻醉科医生的工作没有任何差错，有时也会与手术科医生承担连带责任。
　　说起麻醉科在医院临床科室的地位，黄宇光最有发言权。他说，麻醉医生不是幕后英雄，麻醉科不是瓶颈科室。如果把医院比作一艘航空母舰，外科大夫相当于战斗机群，而麻醉科就是平台和甲板，既要麻得过去，还要醒得过来，保证外科手术的安全和高效。目前，麻醉学科日益成为手术学科快速发展的引擎，成为医院多科协作中的重要平台学科。
　　郑传东说，麻醉科属于医院的平台和枢纽科室，发展得好可以支撑很多其他学科的发展，反之，就可能成为其他学科发展的掣肘。麻醉科工作场除了住院手术室是主战场，还有胃肠内窥镜室、人流室、介入室等开展各种舒适化治疗和检查的科室，他们参与全院各科会诊和抢救工作。这无疑对麻醉科专业水平和科室管理能力提出了更高要求，形成了更大压力。
　　麻醉医生是多能医生
　　麻醉科不只是临床辅助科室，而要成为临床技术发展的引领者。麻醉应该没有禁忌症，让危重病人重获生机
　　要给孩子做手术，首先要解决的问题是小儿麻醉。国际先进医院的麻醉是全麻、插管、机器，孩子一来就直接上机器，但新生儿手术完后拔管很困难，呼吸机往往得戴两三天，特别是早产婴儿。这是因为小孩对麻醉特别敏感，比如产妇打一针麻醉，小孩生下来就不会呼吸。北京儿童医院张金哲院士说：“我们的办法是根本就不给那么深的麻醉，而是趁孩子睡着后再用局部麻醉，如果是腹部的手术就打一针腰麻或者硬膜外麻醉，这样手术做多久都没关系，而且手术做完后，停止给麻药，孩子马上就会醒过来。”可见，中国小儿外科的麻醉发展得很高级了，比国际上发展早得多。
　　患者做完手术麻药过后，血药浓度降低，患者会疼痛难忍，甚至是痛不欲生。医生常说，做手术哪有不疼的？黄宇光认为麻醉讲究合理调控，既不过，又不缺。1993年他从美国学成归国，引进了手术患者自控镇痛泵技术，让患者自己调控药量。什么时候给药、给多少药，患者的感觉比医生更清楚。
　　麻醉学科作为发展时间最短但却发展最快的临床学科，并不为患者所熟悉，也缺乏兄弟科室理解与认同。让麻醉科医生窘迫的是，由于工作不为人理解，不但让麻醉科医生缺乏被认同感，更严重的是阻碍了麻醉学科的发展。郑传东说，随着现代医学的发展，现代麻醉学已经到了精确麻醉、可视化麻醉的时代，这就要求医院增添各种新的设备和药物、开展各种新的技术，但与其他学科相比，麻醉科得到的支持力度要小很多，提出的发展要求通常难以获得医院层面的理解和支持。
　　麻醉科医生必须具有多科医生的能力，是通晓各种手术步骤的内科医生、检验科医生甚至影像科医生等。郑传东说，麻醉科医生不能说是全能，至少可说是多能的临床医生。
　　我国现有麻醉医生10万多人，是美国的2倍，但从手术室与麻醉医生配备比来看尚有巨大缺口。黄宇光说，除了麻醉医生数量不足，我国麻醉医生水平参差不齐，整体水平不均衡，亟待加快住院医师规范化培训，全面提高麻醉医生执业水平。
　　前几年，我国一些医院不时出现低级错误，有的右腿手术却切掉了左腿。黄宇光在国内率先倡导推行手术三方核对制度，让患者家属、手术医生、麻醉医生三方在不同时段共同确认，并在协和医院普及严格的不良事件上报制度，麻醉医生正逐渐成为手术安全体系的主角和引领者。如果手术中出现的失误未上报，会受到严格的处罚；而按规定上报失误，不仅不会受到处分反而得到相应的奖励。黄宇光将不良事件上报制度称之为“带着放大镜”找错误。他说，只有及时发现人为的错误，形成向错误学习的习惯，优化制度和流程，从系统上堵塞漏洞，才能避免下次再犯相同的错误，最大限度地保证患者安全。
　　郑传东说，麻醉科应该为其他学科的发展提供全方位支持，体现出麻醉科医生的价值。出路就在于大力进行学科建设，不断提升麻醉科自身的实力。
　　黄宇光说，麻醉科不只是临床辅助科室，而要成为临床技术发展的引领者。麻醉应该没有禁忌症，要让危重病人重获生机。
　　
　　手术结束，麻醉没完（延伸阅读）
　　手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正，麻醉后仍有发生各种并发症的危险。对于全身麻醉病人，应使其神志完全恢复清醒，各种神经阻滞麻醉病人局部感觉、运动功能应完全恢复正常，病人循环、呼吸、肝、肾等重要生理功能恢复正常并处于稳定状态。对于已发生麻醉并发症的病人应积极进行治疗。
　　（本报记者　王明峰整理）

（责任编辑：秋彤）