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对话胡庆澧:临终关怀绝不是帮医生“甩包袱”

来源:健康报 时间:2014-06-13 08:15:06 热度:951

本报记者 余运西

胡庆澧:世界卫生组织前副总干事、国际生命伦理委员会委员。

  “发展临终关怀事业,医生的责任不是轻了,而是重了;对医生的要求不是低了,而是高了。为医者只有学识、经验、智慧三者兼备,才能做好临终关怀工作。”
  对话背景:临终关怀话题越来越受到社会的瞩目。不久前,上海举办了临终关怀伦理与实践国际研讨会,共有来自美国、比利时、澳大利亚、伊朗、日本等8个国家的专家学者,以及国内300多位从事临终关怀的研究者和工作人员踊跃参会。那么,此次会议触碰到了哪些热点问题?临终关怀事业怎样才能冲破传统观念和固有体制的羁绊?医生的临终医疗决策如何凸显公平公正以及病人尊严?对此,记者采访了此次国际研讨会的主席、世界卫生组织前副总干事、国际生命伦理委员会委员胡庆澧教授。
  临终关怀是在尊重病人的基础上,既不加速死亡也不延缓死亡
  记  者:此次您担任主席在上海举办临终关怀伦理与实践国际研讨会,是出于怎样的考虑呢?
  胡庆澧:如果我们进入医院的病房,特别是老年病人、危重病人多的病房,就不难看到好些终末期病人非常痛苦。他们不能吃饭、说话,意识模糊,实际上已不可能治愈,却还在不惜代价接受抢救,有的身上还插着好几根管子……这种状况让病人、家属以及医务人员都很纠结。面对不断增加的、棘手的临终病人的医疗和照护问题,早在1976年,英国人桑德斯博士创办了世界上第一家临终关怀机构——圣克里斯多弗关怀院。在它的门墙上,刻着一段名言:“你是重要的,因为你是你。即使活到最后一刻,你仍然那么重要。我们会尽一切努力,帮助你安然逝去。但也会尽一切努力,让你活到最后一刻。”这段话极好地说明,临终关怀是在尊重病人的基础上,既不加速死亡也不延缓死亡。
  更重要的是,世界卫生组织在1990年开始了缓解癌症疼痛和姑息治疗的规划,以推动临终关怀的发展。到2011年,全球已有大约300万患者(绝大多数是临终患者)在接受姑息治疗。今年1月,世界卫生组织和世界姑息治疗联盟发表了《临终姑息治疗全球地图集》。令人遗憾的是,这个图集中缺乏中国的资料。我们倡导举办此次以临终关怀为主题的会议,就是想填补这一空白,促进我国临终关怀事业的发展。
  记  者:临终关怀近年来受到越来越多的中国病患及家属的关注,其背后是中国人口老龄化加剧以及家庭结构小型化的演变。发展临终关怀事业,需要突破传统观念的束缚以及各种障碍。此次国内外专家学者齐聚一堂,触碰到了临终关怀中的哪些问题?
  胡庆澧:全世界约有2000万需要接受临终关怀的病人,这还不包括中国的需求。我国有大约1.7亿60岁及以上的老人,且多数家庭只有一个孩子,家庭对外部支持的依赖程度越来越高。有人说,在ICU病房的“每一次心跳,每一口呼吸,可能都意味着倾家荡产”。这话或许有些夸张,但确实让我们看到了晚期病人身上发生的巨大的、无意义的消耗。世界范围的统计显示,2011年有300万患者接受了姑息治疗,但大多数集中在高收入国家。上世纪80年代末90年代初,临终关怀传入我国,但总的来说进展缓慢,困难重重。我国的体制、人才、技术、观念等方面,都与临终关怀的要求有诸多不契合,甚至有严重冲撞之处。比如,能不能将其纳入医疗保障体系?如何在医生、病人和病人家属之间有效沟通?这些问题都相当复杂而敏感。
  全方位的沟通对临终关怀来说必不可少
  记  者:在中国,临终关怀就像是一个走不出的怪圈:医护人员不敢给临终者关怀和提醒,临终者也对死亡缺乏成熟的认识;患者不相信医生作出的临终判断,医生在某种程度上又遭受着不公平的指责和不应有的质疑。您如何看待这一困局?
  胡庆澧:临终关怀深刻地触动、变革了两种观念:一是对疾病和治病的观念,二是对生命和病人的观念。长期以来,治病救人被视为医学的天职和目的,治愈疾病成为好医生有本事的标志。随着现代医学的发展,公众对医学的期望越来越高;一些医生也自许甚高,认为疾病总能被征服。然而,严峻的现实是,不管医学如何发展,有些疾病是治不好的,有些病人是康复不了的。因此,像姑息治疗、无效医疗这样似乎与医学不相容的概念不仅提出来了,而且逐渐被接受和推行。同样,我们一直教育、要求医生全力救治病人,延长病人生命,哪怕一分钟也好,否则便是失职、无德。可正如巴金老人曾感叹的那一声“长寿对我是一种惩罚”,对那些不可逆转的临终病人,我们要不要尊重他们的愿望,让他们安详地走完人生的最后旅程?显然,临终关怀完全可以得到伦理的辩护,是人类文明进步的一种表现,也是一项社会公共事业。
  记  者:欧洲委员会5月5日发布了《临终医疗决定程序指南》,指出“对于相当一部分临终患者来说,最根本的问题是如何减轻身体和精神的痛苦,保证其生存质量,让他们保持尊严”。《指南》还强调,是否放弃治疗,或从积极治疗转为姑息治疗,是个综合性决定。“这首先取决于医生基于科学诊断提出的理性建议,以及患者本人的意愿。”在您看来,此举对推进临终关怀是否有所助益?
  胡庆澧:我非常赞同这一指南。临终病人是有严格条件或标准的,必须确诊其患有无法治愈、不可逆转的严重疾病(主要是癌症),预期寿命在6个月、3个月甚至一个月之内。这就需要医生进行认真、细致、科学的诊断,并提出明确的建议。因此,临终关怀绝不是帮医生“甩包袱”、“撂挑子”,推脱责任。不妨说,发展临终关怀事业,医生的责任不是轻了,而是重了;对医生的要求不是低了,而是高了。为医者只有学识、经验、智慧三者兼备,才能做好临终关怀工作。
  当然,还必须有患者及家属的知情同意。知情同意被公认为是保护受试者和患者的一根重要支柱。临终关怀牵涉是积极抢救治疗还是姑息治疗、安宁照护,关系到患者的生死存亡这样重大的问题,当然需要患者及家属的理解和同意。在此次研讨会上,好几位嘉宾不约而同地谈到医生、患者和家属的沟通,强调顺畅的、全方位的沟通对临终关怀来说必不可少,建议提升沟通的规范和艺术。在这方面,我们还有很多工作要做。
  临终关怀事业希望得到政策和法律的支持
  记  者:上海是国内最早推行临终关怀的城市之一。早在1988年,上海南汇县诞生了中国第一家机构型临终关怀医院。近年来,上海又开始全面推行临终关怀,欲实现“生死两相安”。您长期关注上海的临终关怀事业,认为上海的做法有哪些值得推广?
  胡庆澧:上海是国际化的大都市,往往开风气之先。1994年,上海闸北区临汾街道医院在施永兴院长的带领下开设临终病房,坚持至今,被公认是上海乃至全国推行临终关怀的榜样。2001年,上海新华医院在李嘉诚基金会的资助下,以居家疗护为主,把临终关怀拓展到三级甲等医院。值得一提的是,2012年,上海市把临终关怀作为市政府的实事工程,选择18家社区医院作为试点单位,共设立226张机构舒缓疗护床位,采取“五位一体”,即政府主导、部门推进、医护实施、社会介入、义工参与的方式,效果很好。2014年,试点将扩展至61家医院、1000张床位,争取3年内实现临终关怀全覆盖。
  上海的做法无疑与人口老龄化的压力密切相关。据最新数据,2013年上海60岁及以上老人高达387.62万,占户籍人口的27.1%,为全国之最,进入“深度老龄化”阶段。每年新增的癌症患者8万多,死于癌症的病人3万多,可见临终关怀服务的缺口多么巨大!但我觉得,更重要的还是观念的更新和变革,那就是把临终关怀看做造福百万老人和他们家庭的民生工程,下定决心、不怕困难地实施。
  记  者:在像上海这样的大城市推广临终关怀,还有哪些瓶颈待破?
  胡庆澧:通过对比国际和港台经验,我们也认识到上海的临终关怀服务还存在一些问题。比如临终关怀服务专业队伍的数量、质量和待遇问题。临终关怀不仅需要精到的医术和护理技术,还需要发自内心的关爱。上海的医疗力量虽然比较强,但临终关怀专业队伍无论是数量还是质量,都有较大的缺口。港台地区的临终关怀事业,宗教的深度参与和大量的义工队伍功不可没。在这方面,我们也要继续努力。此外,我们临终关怀的对象目前还限定为癌症患者,主要是老年患者。其实,一些非癌症患者、非老年患者也应给予临终关怀。让我高兴的是,上海儿童医学中心于2012年率先在血液肿瘤科开展了儿童舒缓疗护的实践和探索,并在我们的研讨会上介绍了他们的经验。有关把临终关怀服务纳入医保的问题,医护人员、患者和家属呼声都很高,都希望得到政策和法律的支持。(感谢上海社会科学院哲学研究所研究员沈铭贤教授对此文的贡献。)

(责任编辑:秋彤)

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