北京煤炭总医院副院长、呼吸内科主任、肿瘤内科主任及职业病科主任 王洪武教授

　　众所周知，吸烟是肺癌的高危因素，吸烟者比不吸烟者发升癌变的机率高10-20倍，但确诊时85%均属晚期，失去最佳治疗时机。因此，肺癌的早期诊断非常重要。用自发荧光支气管镜检查（AFB），能够发现早期肺癌。
　　根据肺癌的发病过程，可分为癌前病变（过度增生和异常增生）、原位癌和浸润癌。普通气管镜检查难以发现癌前病变，对早期中央型原位鳞癌，也只有29%的病人能被有经验的气管镜学家发现。
　　AFB术前准备同普通气管镜检查。先用普通气管镜检查气管-支气管，发现异常后切换至荧光支气管镜。检查过程不需特殊用药，操作简单，所用激光也达不到切割组织的强度，不会产生灼伤，无严重并发症。经国内外研究发现, AFB能使患者的诊断率提高37%～75%，每个活检区的诊断率提高25%～67%。
　　AFB不但有助于发现早期病变，还有助于确定病灶部位，指导治疗。据日本报道，AFB检查所见的早期气管-支气管癌，用光动力治疗（PDT）治愈率可达92%以上。对部分中晚期癌，采用该疗法可达到疏通管腔、改善呼吸功能的姑息目的，有些患者可获得病情控制，为外科切除创造条件。
　　光动力疗法属光医学范畴，其作用基础是光动力效应。在光化学反应中，有一种分子只吸收光子，并将能量传递给那些不能吸收光子的分子，促使其发生化学反应，而本身则不参与化学反应，恢复到原先的状态，这种分子称为光敏剂。由光敏剂引发的光化学反应称为光敏反应，把有氧分子参与的伴随生物效应的光敏反应称为光动力反应。而把可引发光动力反应破坏细胞结构的药物称为光动力药物，即光敏药物。
　　光敏剂进入体内一段时间后，选择性地储留于肿瘤细胞内，经过特定波长的激光照射，即可引发光动力反应，像激光制导导弹一样，专门杀灭肿瘤细胞。其机制较为复杂，它与光敏剂的种类、生物学特性、组织含氧的程度以及光敏剂与肿瘤相结合的状态等多种因素有关。光动力治疗既可直接杀伤肿瘤细胞，又可造成微血管破坏，造成组织水肿、缺血、缺氧，间接杀伤肿瘤。光动力治疗还能破坏肿瘤细胞生长的“瘤床”-间质，对于防止肿瘤的残留或复发很重要。光动力治疗尚可继发抗肿瘤免疫反应。
　　与手术、化疗、放疗等常规治疗手段相比，光动力疗法具有创伤性小，不用开刀等优点。适用于各种肿瘤细胞，靶向性准，其主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微。可重复治疗，可姑息治疗，亦可协同手术、放疗、化疗等治疗。可消灭隐性癌灶，可保护容貌及重要器官功能，毒性低微。
　　对晚期肺癌, 要采取分层整合治疗的方法。肺癌根据起发病部位，可分为中央型肺癌和周围型肺癌。中央型肺癌采用气管镜治疗为主的治疗方案，而周围型肺癌采用影像引导下经皮穿刺治疗为主的治疗方案。对多个部位受累的就要采取里应外合的整合治疗方案。北京煤炭总医院系列研究课题“基于整合医学的治疗策略在晚期肺癌中的应用”获得了2013年度中国煤炭工业科学技术贰等奖。
　　许多肺癌晚期病人失去手术治疗时机，但微创治疗仍有机会可施行。肺癌微创治疗有以下优势：(1)创伤小，只需在体表行小切口或不需切口，病人恢复快。(2)局部疗效确切，很快达到消融效果。(3)对早期肺癌可起到根治效果，晚期则可减瘤负荷，提高病人的生存质量。(4)定位准确，选择性好，靶向治疗，能最大限度地保护正常组织器官功能。
　　肺癌的微创治疗方法大致可分为以下四方面：
　　（1）胸腔镜下手术：电视胸腔镜已应用于肺癌的切除，避免了大手术，减轻了患者的痛苦。可在胸腔镜下行肺门及纵隔淋巴结清扫术。对不能切除的肺癌，亦可在胸腔镜引导下行氩氦刀、微波、射频等局部消融治疗。
　　（2）气管镜下治疗：可在气管镜下行气管内肿瘤的切除术、注射化疗药、光动力治疗、内支架置入、腔内放疗等。
　　（3）传统手术的微创化改革：以往为减少肿瘤术后复发率，不断扩大手术切除范围，但是近年来，小切口肺癌切除术、肺癌剐除术等小手术的应用，尽量减少正常组织的损失，这些局部切除的手术死亡率明显下降，生存时间却明显延长，生存质量也明显提高。
　　（4）靶向治疗：血管介入治疗、射频治疗、微波治疗、光动力治疗、氩氦刀治疗、放射粒子植入、化疗粒子植入等。近年来,由于分子生物学方面的发展, 分子靶向药物也成为肺癌治疗的又一主力军。
　　多种微创等治疗技术有机联合在一起, 即形成整合医学。
　　要取得理想的治疗效果，必须遵循因人施治的原则。应根据肺癌的病理、分期等，选择合适的方法。对小细胞肺癌无论是早期、晚期，还是哪个部位，首选是全身化疗，2～3个疗程后，再考虑放疗或手术等其它治疗。
　　对非小细胞肺癌的早、中期患者，首选手术。根据病情，术前配以新辅助化疗，术后再行放、化疗。对不能耐受手术的患者，如年龄较大、全身情况较差，可选择微创靶向治疗方法，尽量减少瘤负荷，再配合放、化疗等。目前常用的微创治疗方法可经皮肺穿刺行氩氦刀、微波、射频等治疗，不用开刀，可在B超、CT或胸腔镜等引导下操作，取得与手术相似的疗效。
　　对晚期非小细胞肺癌患者，已失去手术时机，只能选用保守姑息治疗。如条件许可，应尽可能选用微创靶向治疗方法，先减轻瘤负荷，再配合放、化疗、生物治疗及中医中药等。本人已用氩氦刀治疗肺癌12年余，使许多患者明显减轻了痛苦，延长了生命，取得非常满意的效果。近来又开展了光动力等治疗，使气管癌患者免受手术之苦。对气管癌梗阻的病人，还施行了氩气刀切除和内支架治疗等方法，立即解除气道阻塞。
　　本人在临床实践中，灵活运用各种微创靶向治疗方法，使许多被判“死刑”的病人得到了有效治疗，减轻了痛苦，延长了生命。对气管内肿瘤，如堵塞管腔1/3以上，宜先用氩气刀或冷冻将肿瘤切除，再采取光动力治疗或放置内支架。如病变较广泛，可先采用局部注射化疗药，再行光动力治疗，或结合放射治疗。要特别注重病理类型对治疗方案选择的不同。如为鳞癌，应选吉西他滨联合恩度为主的化疗方案, 如为腺癌，应关注有无内皮生长因子受体(EGFR)的基因突变，如有突变，应首选酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如易瑞沙, 特罗凯, 凯美纳）等。同时,还应关注其它新近发现的基因靶点和药物的应用情况。
　　肿瘤微创治疗中心充分体现以人为本的指导思想，根据病人的具体情况，由专家组会诊制定合理的治疗方案，力求达到最佳治疗效果。

（责任编辑：秋彤）