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陶国枢:中老年人须重视 “双心疾病”的防治
来源:大众健康之窗 | 类别:专家园地 | 点击量:

解放军总医院老年医学研究所顾问  陶国枢

    陶国枢,男,1934年11月生于山东省淄博市。1960年毕业于山东医学院医疗系本科。现任解放军总医院老年医学研究所顾问(原所长),主任医师,长期从亊老年医学及党和国家领导人保健工作。对老年心血管病诊治、老年人合理用药、老年病流行病学调查研究等方靣有较深的造诣。任中国老年学会老年医学会名誉主任(原副主任),中华医学会老年医学会顾问(原副主任),《中华保健医学杂志》名誉主编(原主编)、《保健医苑》杂志副主编等。发表论文120余篇,主编《现代老年医学进展》《现代老年急症学》《衰老.抗衰老.老年医学》《老年人合理用药》《中老年人科学保健实用指南》等专著22部。获全国科技进步二等奖1须,全军科技进步一等奖1项、二等奖3项,三等奨6项,个人三等功3次。1992年获国务院政府特殊津贴。
    “双心疾病”是一门由心血管与心理医学交叉并综合形成新的学科。双心医学倡导在诊治心血管疾病的同时,必须重视患者存在的精神心理问题。否则,两种疾病互为因果、互相影响,导致越来越多的“双心”患者病情恶化,后果严重。据研究,抑郁焦虑情绪是冠心病发生和恶化的一个独立而重要的危险因素。自2008年起,美国、欧洲等发达国家相关心血管疾病《指南》规定,对于冠心病患者,应常规进行焦虑、抑郁等心理障碍的筛查和诊治,提倡心血管和心理的双心健康,追求心身完美的和谐统一。当发现心理障碍后,须及时为患者提供人文关爱和心理疏导,同时还必须严格规范患者的生活方式,纠正不良习惯,如戒烟、限酒、减肥等,减轻工作压力和精神负担,避免熬夜,按时作息,生活规律,多到阳光明媚,绿树成荫的公园作些户外活动,顺应自然,天人合一,这也是防御抑郁情绪的重要措施。必要时请专科医生予以抗精神-心理疾病的药物治疗,可大大提高“双心疾病” 的治愈率和显著改善患者生命质量。
    “双心疾病”临床上常见的大致有以下三种类型:
    第一种类型,常见于中年人,行业菁英、领导骨干、女强人等。临床特征是,沒有明显心血管疾病,但常有心悸、胸闷、憋气、心前区隐痛等心脏不适症状。李女士,44岁,XX公司总经理,工作及精神压力很大,经常加班加点工作至深夜。近半年来经常心悸、心前区憋闷、刺疼不适,且向左肩臂放射,头晕、头痛,失眠、注意力不易集中,时常焦躁不安,自认为患上了心脏病,心情很紧张。检查:血压132/86毫米汞柱,心率96次/分,心律整齐,心电图、心脏超声心动图检查均正常,螺旋CT冠脉造影:正常。诊断为心脏神经官能症。
    该患者主要是精神工作负担较重,精力体力透支引起精神-自主神经系统失衡,交感神经系统高度兴奋,产生焦躁情绪所致一系列心悸、焦躁不安、失眠等症状及心率偏快,血压上升至正常高值,但经全面检查并未发现器质性心脏病。专家处方:(1)应适当休息、劳逸结合;建议脱离工作岗位,外出休闲旅游或疗养1-2个月;(2)规范自己的生活方式,按时作息,加强体育运动锻炼,如慢跑、游泳、打太极拳、气功或瑜伽等;(3)由心血管和心理专家及社会工作者,分别耐心解释并展示除外器质性心脏病的科学证据,予以正确的心理疏导,解除思想顾虑,疏缓精神情绪,重新建立起精神及自主神经系统新的平衡;(4)必要时给予小剂量镇静剂及ß-受体阻滯剂美托洛尔或比索洛尔等;(5)中医药调理。有报道,中医采用自拟养心安神汤(黄芪、当归、生地、通草、生甘草、竹叶),治疗心脏神经衰弱症,每日1剂,观察4周,与对照组(安定十谷维素)比,疗效显著。
    第二种类型常见于更年期或刚退休的人群。有早期或较轻的心脏疾病,但因不了解病情或受他人及“谷歌医生”误导,而忧心忡忡,精神负担很重,存在着一定的焦虑情绪。张先生,62岁,高级工程师,刚退休。近3个月来自感心悸,心跳有时停顿,七上八下,心烦意乱,头昏脑胀,失眠。自认为心脏病很严重,有一定恐惧感,对未来沒有信心。查体:血压152/90毫米汞柱,心率80次/分,24小时心电图连续检查发现有房性早搏602次/24小时,有4阵短暂房颤,每阵持续8-12秒,ST-T均正常,超声心动图正常。螺旋CT冠脉造影:前降支近端有1.5公分长钙化硬斑块,管腔狹窄30%-40%。血脂、血糖均正常,同型半胱氨酸19.8毫摩尔/升(偏高)。诊断:(1)H型高血压;(2)心律失常,偶发房性早搏并短暂阵发房颤;(3)冠心病待除外(继续密切随访观察)。
    该例患者有3个问题:(1)患有H型高血,即高同型半胱氨酸血症十原发性高血压,是一种较严重的高血压类型,对心脑血管伤害较大,须服用依叶片(含降压药依那普利10毫克十叶酸0.8毫克)每日1次,每次1片,降血压及降低高同型半胱氨酸治疗。(2)冠状动脉有硬斑块,尚属稳定斑块,狹窄程度尚未达到诊断冠心病标准,一般不影响心肌供血,无须特殊处理。房性早搏及短暂房颤属偶发,也不一定有多大病理意义。也可能与刚退休还不太适应“突然闲下来”的环境有关,也有人主张诊断为“退休综合征”。经调整生活节奏,慢慢适应了退休后新的生活环境,找到新的平衡,精神情绪放松后,心安勿躁,早搏既消失,心律自动恢复正常。必要时可服用中成药“稳心颗粒”或“参松养心胶囊”,对纠正心律失常效果较好。(3)心理负担很重,存在着一定的焦虑情绪,很多症状由此而产生。因此,该例重点是请心理医师会诊,做好心理疏导,解除顾虑,指导疏缓紧张情绪。必要时可用小剂量镇靜剂。
    第三种类型常见于老年人。有较重的心脏病但同时合并心理疾病,这是典型的两种心病共存,现代医学称为“双心病”。刘先生,76岁,1月前患急性前間壁心肌梗死,冠脉前降支上两个支架,使闭塞血管通畅。出院两周来,在家休养,丧偶,仅有一位媬姆陪同,子女不在一起生活,每1-2周来探视1次。自感患急性心肌梗死是不治之症,人生已走到尽头了,活着也沒啥意思,情绪低落,很无助、无望。经常心悸、胸痛、胸闷、憋气、时常有窒息感,食欲不振、腹胀、腹泻,失眠、多梦,经常被可怕的梦境吓醒,头晕、头痛,思维及语言迟缓有点杂乱无章,虚弱无力,不願活动。查体:血压116/82毫米汞柱,心率68次/分,律齐。心电图及超声心动图:均显示有前間壁心肌梗死像征。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均略高于正常值,血糖正常。诊断:(1)冠心病,急性前间壁心肌梗死(恢复期);(2)抑郁症;(3)高脂血症。该例确实有严重冠心病,近期患急性心肌梗死,但经过医院正确急救诊治,堵塞的冠脉放置支架后,血流已经通畅无阻,继续作好抗血小板聚集(阿司匹林十氯吡格雷)、调理血脂(瑞舒伐他汀)等二三级预防,予后应该是良好的。但患者继发了较严重的精神心理障碍,出现了抑郁症常见的“三低”:即情绪心境低落,对生活失去信心;行动迟缓低落,力不从心,不愿活动;思维低下,语言减少。老年人突发大病如心肌梗死、脑卒中、癌症等,很易合并抑郁和焦虑症,症状多样化,可以从头到脚,包罗万象,捉摸不定。抑郁症越是早期诊断,早期治疗,越容易根治。否则,若是延误治疗,拖的时间越长,越不容易彻底根治,若长期迁延不癒,后果不堪设想。冠心病合并抑郁症死亡率比不合并抑郁症者增加5倍。老年抑郁症首选不良反应较小的盐酸舍曲林(左洛复)或盐酸文拉法辛(怡诺思)一线抗抑郁药,对抗抑郁和焦虑两种病症均有良好效果。用药剂量要注意个体化,从小剂量开始,逐渐达标,疔程要长,一般要持续用药6-12个月以上,不要中途随意停药,以避免过早停药,容易引起复发。同时还需要努力改善社会-家庭环境,积极帮助解决一些实际困难,加强周到热情人文关怀和亲情温暖的陪护、交流沟通并提供必须的帮助,努力改善患者不良心境,特别要注意防范自杀倾向。
    中医认为,冠心病伴抑郁焦虑症,乃肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调,当理气活血、清心安神,常用黄连阿胶汤和柴胡疏肝散加减;伴失眠多梦,疾病迁延日久,心气血阴阳亏虚,心神不安,当在冠心病用药基础上加补气、补血、健脾、镇惊安神,常用归脾汤或八珍汤加味,疗效甚好。据报道,冠心合并抑郁症,采用疏肝理气,健脾养血法。以逍遥散加益气活血药,柴胡10克,白芍20克,茯神30克,白术15克,当归15克,薄荷10克,太子参15克,牡丹皮10克,郁金10克,浮小麦30克,首乌藤30克。每日1剂,4周。对照组用抗抑郁药赛乐特。以汉密尔顿抑郁量表评分比较,有效率87.5%比76.9%。p<0.05。
    据调查研究资料显示,心理障碍问题已成为当今一个较普遍而重大的社会问题,心理疾病已成为世界第4大疾病,仅次于心、脑血管疾病和肿瘤。我国现有抑郁症患者约3000万,医院心內科就诊患者中约有1/3的人并非心脏病患者,而是心理障碍。就像本文中所述的李女士一样,主要是心理问题,以心理疏导为主,药物治疗为辅,诊治对头,予后良好。在确诊的心血管疾病患者中, 约有70%的人合并有不同程度的焦虑或抑郁情绪,但大多数人都不会去看心理医生。当今社会发展节奏很快,竞争激烈,工作、学习、家庭、生活压力日益增大,精神压力超过极限,心理障碍日益增多,也就成了社会发展的必然。然而我国广大民众及医务人员对精神-心理障碍认知率却很低,这就造成了很高的漏诊和误诊率,自然也就谈不上正确的治疗。有病并不可怕,可怕的是无知。据国内一项对1673例心血管疾病患者调查显示,心内科医师对精神心理障碍的正确识别率只有15.9%,漏诊及误诊率高达84.1%。结果是患者花了很多钱,躭误了很多时间,吃了很多药,甚至吃出了药物不良反应,却没治好病。因此,加强继续医学教育,不断提高医生对精神心理障碍和双心疾病的认知至关重要。另一方面也需要加强广大民众健康教育,不断提高民众的“健商”,提高对精神-心理障碍和双心疾病的认知,熟悉一些一般诊疗常识,有病不要乱求医,滥用药,要选对医院,挂对学科号,如有的医院已开设《双心门诊》就比较对口,看对医生(具有心理医生资质和心血管病诊治经验的临床医生),接受正确规范的心-身治疗,才能获得医到病除和亊半功倍的疗效。

(责任编辑:秋彤)


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关键字: 陶国枢:中老年人须重视 “双心疾病”的防治    2016-8-9 16:18:46
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