樊代明

CFP

    医学是什么？从40年前学医开始，我就一直在思考这个问题，但未得到满意答案，有时豁然明了，可又迅即转入糊涂。至今，我仍不能明确定义医学是什么，它不是纯粹的科学，也不是单纯的哲学，还涵盖有社会学、人类学、艺术学、心理学等。正如古人所言：“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明达里，不可任也；非廉洁淳良，不可信也。”
    众所周知，医学比科学起源早。科学一词的出现才1000多年，而医学已有数千年甚至更久的历史。因此，应该是医学的积累、进步以及需求催生了科学。将医学视为科学的一个分枝或隶属于科学、服从于科学，甚至把医学视为医学科学的简称，看来是不恰当的，甚至有失偏颇。
    科学研究的是世界各种现象的本质及变化规律，其结果具有高度的普遍性。医学研究的不仅是疾病的本身（或其本质），而且要研究疾病这种现象的载体，即有着不同生活经历和生理体验的活生生的人，要研究人体各种机能的本质和进化规律。因此，医学不仅重视事物高度的普遍性，而且重视人体结构、功能及疾病的异质性或称独特性。医学是通过长期大量不间断的理论探索和实践检验，最终形成最大可能的适合人体保健、康复和各种疾病诊疗的知识体系。
    因此，医学远比科学复杂，表现在人体的异质性和疾病的异现性。以疾病为例，据经典医学书籍记载，现有病种已达40000种之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又发生在不同人群或不同个体身上，这就构成了医学的复杂性。从某种角度讲，科学是探寻事物的相同性，而医学是研究人体的不同性。因此，我们认识医学就不能千篇一律，对待病人更应因人而异，因时而异，因地而异。因为，与科学相比，医学至少有17个方面的不同，下面我只着重谈其中7点：
    第一、个体和群体
    医学在发源初期，是从一个个人体诊疗的实践中获得个别成功案例，然后将其逐渐应用到更多个体（即群体），由此逐渐积累汇成经验。进入现代医学阶段，无论对疾病的流行病学调查，还是做临床药品或疗法的试验，只要经过伦理委员会批准，就可以放到人群中去直接研究。这与长期以来那种个案研究方式相比，的确迈进了一步，这在科学上是可行的，是正确的。但是由于受到疾病谱、伦理学及经费的影响，受试对象的数量和观察的指标依然是十分有限的，所获数据的代表性是十分有限的。
    比如一种新药进行临床试验。在某种疾病的治疗组获得了70%的疗效，应该是一个不错的药。但问题是在没有用药的对照组也有30%的受试者“有效”（自愈），同时，治疗组中还有30%的受试者，用药也没效。正确的判断是70%减去30%，只剩40%左右有效。临床试验中，大多数药品都呈现出这种现象，1/3用药有效，1/3不用有效，1/3用也无效。可临床现状是，常将仅为1/3有效的药用之100%的病人中去治疗，为什么不能只将药品用到那些只有用药才有效的1/3的病人中呢？因为我们并不知道哪些是那1/3的病人，哪些是另外那2/3的病人。未来的临床试验方法应该是找到适应症，即对用药有效的那部分病人用药，对用药无效的病人就不给他们用药了。
    第二、内外环境
    自然环境对人体而言是外环境，它的千变万化将严重影响人体内环境的适应性和协调能力。如果自然环境在短时间内变化太快太激烈，或者人体内环境的调节和适应能力跟不上，就会生病甚至死亡。
    科学认为，内因是变化的根据，外因是变化的条件。但对医学来说，外环境是适应的根据，内环境是适应的条件。近年来，地球环境变化太快，地震刚过，海啸又来了；SARS刚过，禽流感又来了，这种频频变化给人体已经带来极大的挑战，有些局部地区已有1/5的育龄妇女生不出来孩子，也有1/5的病人死于肿瘤。如果这两个1/5的比例继续扩大，将会对人类的生存繁衍造成极大的威胁。因此，医学不仅是要重视外环境的变化，而且要探索人类内环境适应这种变化的规律。
    第三、局部与整体
    古希腊哲学家希波克拉底说：“对于一个医生来说，了解一个患者，比了解一个患者患什么病重要。”
    人体是由同一个受精卵发育分化而成的整体，不像机器那样是由不同的零部件组合而成。既然是一个卵子形成的，那这个局部出了问题，别的局部也可能出现同样的问题。因此，几乎所有的疾病都存在局部和全身两种形式，只是敦重敦轻而已。比如皮肤病多达数千种，其实只有少数几种专属皮肤器官，比如单纯性毛囊炎或接触性皮炎等，其他可能都与整体有关，因为这些疾病都需全身治疗，光治局部是难以治愈的，如果治愈了那就是自愈的。
    整体往往大于各部分之和，好比研究大树，只关注枝叶、根干，忽视了与树的关系，最后得的结果虽与此树有关，其实在其他树也是这样。因此，我们在局部看到的现象，尽管是科学的，但只有整合到整体中得出的结果才真实，才叫医学。
    第四、静态与动态
    对物体来说，一般用变化来描述或分析；但对生物体特别是人体则用进化来描述和分析。变化可以发生在瞬间，而进化是长期变化的结果。进化当然包含变化，但绝不仅仅是变化，其内涵要复杂得多，再者，进化不只包含一种变化，那是多种变化共存并相互影响的结果。大家都知道，人类的疾病谱，通常都是随着时间和环境的变化而变化的。例如20世纪五六十年代，我国的主要疾病是感染性疾病；到了八九十年代，心脑血管疾病急骤增加，目前是以恶性肿瘤发病居多。
    第五、生理与心理
    生理指生物体整体的生命活动和各器官的功能。心理是人脑对客观物质世界的主观反应。在人体，生理与心理相互影响，超过了一方的承受力就会导致生理上的疾病或心理上的疾病。
    医生的心理对病人的影响。医生自己也是有思想有独立心理活动的人。医生的心理活动，包括对疾病的认知，对病人和疾病的态度，对预后的预测及与病人的交流能力等都会影响病人的预后。在临床上很多病人喜欢找教授专家看病，因为他们更相信教授专家的诊治水平。听说有一个牛皮癣的患者，10个医生给他开的都是同一种止痒药，可只有一个开的有效，就是病人信任的那一个。这就是俗话说的“信则灵”，其实完全是心理作用。这就提示我们医生除了能用好药，开好刀，治好病外，还要有良好的沟通能力。希波克拉底说：“医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。”
    第六、证据与经验
    科学是对世界各种现象的描述，并对其变化规律进行总结。科学研究是将物质严格控制在一定空间和一定时间条件下进行的，因此，科学知识具有普遍性，科学方法具有客观性，科学理论具有严谨性，科学研究追求最为重要的是证据。
    医学除了上述要求外，更为强调在与不同患者交往过程中的职业经验总结。这种经验可能缺乏普用性，甚至缺乏科学要求的严谨性，因为它因人而异、因地而异、因时而异。所以，按科学的办法学医从医都会遇到困难。
    第七、科学与伦理
    科学除了考虑自身对其他领域的影响之外，一般不受到其他因素的影响和限制。但医学的研究对象是人，人除了自然属性外，还有社会属性和思维属性。换言之，科学研究的对象是静止的（固定的非生命体）和均一的，而医学研究的对象是动态的（活的生命体）和复杂的，而且不允许对其有任何明显的伤害甚至致残，无论是生理的或心理的。因此，必须要以道德规范作为导向，并受到约束。任何一项人体内的实验都必须经伦理委员会批准，才能进行。也就是说不是想怎么做就怎么做，想怎么干就怎么干的。
    医学与科学的区别，除了上述7点外，还有微观与宏观、体内与体外、直接与间接、数据与事实、必然性与偶然性、客观与主观、因果与相关、理论与实践、瞬间与长期、结构与功能等十种区别。其实，还不止这17个方面，比如，还有表象与实质、治愈与自愈等，我不打算这样总结下去，我必须就此打住，因为这是一个分析不完的问题。
    列举医学和科学的区别，我的本意不是想一言以概之曰：医学不是科学，一因国人通常把“科学”二字当真理来解，说医学不是科学，就似医学不是真理，而是谬论，甚则邪说，这不仅我自己难以说服自己，而且必将成为众矢之的，还是保守一点为佳；二因医学中包含了大量科学或科学的元素，比如物理的、化学的、数学的、生物的……所以，说医学不是科学，一是我不愿，二是我不敢，三是我不能。
    但是，我们必须用正确的态度来对待医学与科学的相关关系，也必须用正确的态度对待从事医学的人。我们可用科学的理论帮扶医学，但不能用之束缚医学；我们可用科学的方法研究医学，但不能用之误解医学；我们可用科学的数据或技术助诊疾病，但不能用之取代医生；我们可用科学的共识形成指南，但不能用之以偏概全。
    最近，我们一直在提倡整合医学，英文叫Holistic Integrative Medicine，HIM。整合医学就像上述这17种关系、这17根绳子与至今科学发现的浩如烟海的数据和知识，有选择地、有机地整合成新的医学知识体系，从整体出发，为整体需要，并用之于医学实践，最终使人类的健康能真正得到保证和保障，进而真正地“认识我们自己”。这就是笔者的所思、所想和所愿。
    （作者为中国工程院副院长、第四军医大学教授，本报记者金振娅整理。）

（责任编辑：秋彤）